微课堂心脏黏液瘤二超声病例解析 [复制链接]

大家好，我是首都医科医院超声心动图一部的杨娅。欢迎大家进入微课堂的节目，今天跟大家讲一个左房黏液瘤的病例，主要是结合医站到底给大家提供的病例进行病例的解析。

患者，女性，55岁。

主诉：反复胸闷气短1年，左下肢疼痛、跛行2月。

患者1年前出现活动后胸闷气短，自服"高血压药"（具体药物不详）。2个月前突发左下肢疼痛并跛行，休息一段时间后症状有好转。患者为了进一步明确诊断来到我院。有高血压病史，有烟酒嗜好，否认家族遗传病史。

患者神清，精神可。皮肤、黏膜无出血。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心率76次/min，律齐。心尖部闻及3级舒张期杂音及3级收缩期杂音。无双下肢水肿、畸形，肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。

超声心动图左室长轴切面发现左房内显示一个异常回声，舒张期异常回声移到二尖瓣口，并且有一部分脱向左室。M型超声（取样线放在二尖瓣口）提示收缩期时二尖瓣口没有异常的回声，舒张期时出现异常的团块样回声（箭头标记处）。

左图是左室长轴切面的彩色多普勒，显示收缩期左房内有一个异常团块样回声。二尖瓣口能看到一个蓝颜色为主的由左室流向左房的血流信号。大家可以看一下动态图中左房内异常回声的运动情况。

心尖四心腔切面能够看到这个团块状的回声，收缩期在左房内，大小为3.7cm×4.9cm；舒张期团块移动到了左室二尖瓣瓣口，并且其表面有一些突出的小穗状结构。瘤体中央有一个无回声区。*箭头显示的是瘤体的附着部位。

实时的动态图对瘤体收缩期和舒张期的运动显示得比较清楚。瘤体中间有一个无回升的区域。舒张期凸向左室部分的小穗状结构是小的瘤体。左图是四心腔切面的二尖瓣口连续多普勒。从多普勒来看，二尖瓣的血流速度增快（2.3米），压差是21mmHg。

两心腔切面显示，收缩期时团块在左房里面，舒张期团块移向二尖瓣口，部分突入左室。实时动态图像能看到团块的大小、形态、活动度，并且能看到表面的一些小穗状结构。

提出的问题如下：

通过超声心动图表现提示该患者的诊断是：

A：左房占位性病变：血栓可能性大

B：左房占位性病变：黏液瘤可能性大

C：二尖瓣口狭窄

D：二尖瓣关闭不全

答案是B、C、D。团块不是左房血栓，而是一个左房的占位性病变，考虑为左房黏液瘤，这个黏液瘤同时还导致了二尖瓣堵塞，有二尖瓣狭窄，同时还合并二尖瓣的关闭不全。

1左室长轴切面

该病例的主要特征是心房里出现了一个异常的团块样回声。回声是中等样的，内部回声不是特别均匀。大家注意一下表面的箭头标记，表面有很多小的分叶状凸起。

右图显示舒张期瘤体移向了二尖瓣口，形态发生了变化，收缩期呈类圆形，舒张期变成了长椭圆形。内部回声不是很均匀，并且中间出现了一个明显的液化坏死的无回声区。再看看二尖瓣口，瘤体有一部分已经完全穿过二尖瓣口进入到左室。左室内的瘤体表面呈现毛毛糙糙的小的穗状回声，这些回声是导致栓塞的主要原因。M型超声放在二尖瓣口看到这个瘤体在舒张期出现，收缩期消失。

实时动态图显示瘤体为实质样的回声，中间有无回声区。瘤体的结构比较松散，表面有一些小的分叶状改变。脱到左室内的这部分表面毛毛糙糙的，有小的穗状回声。瘤体本身比较大，活动度也比较大，表面还有一些毛毛糙糙的小瘤子，因此会导致二尖瓣口的梗阻，同时表面的结构脱落下来还会导致栓塞。

彩色图显示的是收缩期时瘤体在左房内，在收缩期出现了一个从二尖瓣口到左房的瓣膜返流信号。下面的四心腔切面显示这个瘤体一方面导致瓣口的狭窄，同时也影响到了二尖瓣的关闭，造成二尖瓣关闭不全。

2四心腔切面

四心腔切面显示了这个瘤体的形态和回声。收缩期瘤体进入左房，以这个部分为中心运动。蒂的附着就应该在这个部分，回声也是比较强一些。舒张期可以看到瘤体中间有液化坏死部分。运动时能看到瘤体附着的部位是房间隔卵圆孔下端。由于附着的位置比较低，舒张期瘤子本身也比较大，特别容易导致二尖瓣口的梗阻。脱入到左室的这一部分瘤体表面有这种毛毛糙糙的，像麦穗一样的小瘤子的回声，这种结构特别容易导致脱落，形成栓塞（短箭头指示处）。

3频谱多普勒

频谱多普勒显示的是二尖瓣口的血流，正常的二尖瓣口的血流是1.5米左右，一般不超过1.7米，这是2.3米，提示明显的二尖瓣口狭窄。右边的实时动态图显示瘤体的运动情况，可以看到表面分叶状的改变、中间的液化坏死和脱落到左室部分的小穗状的结构。附着在卵圆孔下沿的短小的蒂也显示得比较清楚。这是一个比较典型的左房黏液瘤的改变，其结构特点是中间有一个液化坏死区域，表面非常松散，容易导致栓塞。

4两心腔切面

两心腔切面可见瘤体收缩期在左房，舒张期移向二尖瓣口，瘤子的活动度比较大，表面结构很粗糙。

从这个瘤子的活动度判断，它的回声肯定是一个占位性病变，占位性病变需要进行一系列的鉴别，主要是和血栓的鉴别，后面我们会跟大家详细讲解。这个占位性病变有一定的活动度，附着的部位比较短小，考虑这是一个黏液瘤。

可以看到，这个黏液瘤已经明显导致二尖瓣口的梗阻，形成了二尖瓣口的狭窄。前面的彩色多普勒也显示二尖瓣关闭不全的情况。因此主要诊断就是左房占位性病变，考虑是黏液瘤。并发改变是导致二尖瓣的狭窄和二尖瓣关闭不全。从临床角度来说，患者有过肢体动脉的栓塞，最终追溯栓塞原因为黏液瘤的小栓子的脱落。

诊断依据如下：左房内出现类圆形或类椭圆形的中等样回声团块，表面呈分叶状，瘤体随心动周期活动有变形；收缩期瘤体在左房内，舒张期移向二尖瓣口，活动度比较大。瘤蒂一般是附着在心房壁，该病例是附着在卵圆孔下缘，绝大多数左房黏液瘤附着在左房卵圆孔边缘。瘤体可导致瓣口的梗阻或者瓣膜反流。瘤体舒张期移向二尖瓣口，导致二尖瓣口血流速度加快，形成二尖瓣的狭窄。彩色多普勒也能看到二尖瓣的一个反流信号。黏液瘤的典型表现基本上都能在这个病例上得到体现。

患者有一个明显的心尖部杂音，要和临床上产生的心尖部收缩期和舒张期杂音相鉴别。主要的杂音来源大部分是由于二尖瓣的病变所导致，二尖瓣的狭窄会产生舒张期的杂音，收缩期关闭不全会产生收缩期的杂音

第二要和左房血栓鉴别。大多数左房血栓为附壁血栓，附着面比较大，回声可强可弱。新鲜血栓的回声比较弱，陈旧性的回声比较强。大多数是扁平的，但也有一部分明显凸向左房内。这种血栓附着面仍然是比较大的，边缘还能看到其他血栓附着在左房内的回声。这个靠近左心耳的回声也是血栓。血栓与黏液瘤的重要鉴别是看瘤体的活动度和有没有蒂的附着。血栓是没有蒂的附着的，活动度比较小的，而黏液瘤有明显的活动度。

这个乒乓球一样的改变是一个特殊类型的左房血栓，它是左房内一个移动的游离血栓。左房附壁血栓形成之后脱落，由于二尖瓣口狭窄无法进入左心室，所以就在左房里面不断往返运动。这个也是非常非常的危险的，要是卡在二尖瓣口会产生二尖瓣口的梗阻，甚至导致患者的晕厥或猝死。

而且这个不断运动的血栓表面形成了很多的碎片状血栓，这些碎片可以脱落，也会导致栓塞。这个血栓和黏液瘤的临床的表现是很相近的，但是这个血栓是完全游离的，没有蒂附着在左房壁上，这是和黏液瘤要进行鉴别的。

栓塞在部分患者可能是首发表现，患者首先表现体循环的栓塞，比如下肢动脉栓塞的表现。如果临床上发现患者的栓塞症状，一定要找一找栓塞的来源，有可能存在着心源性的栓塞。

栓塞的危险性评估跟黏液瘤的活动度和表面的性状有关。活动度比较大的，造成栓塞的可能性比较大；表面呈穗状或絮状的小的瘤体可以脱落，发生栓塞的可能性也比较大；另外还需要根据二维和彩色多普勒对二尖瓣口的梗阻和关闭不全的情况进行评估。