心血管影像学院心脏超声造影临床应用案 [复制链接]

*鹤刘志月王芳肖磊唐红

医院心内科

病例1

1.患者男，48岁

主诉：

间断胸闷、胸痛2-年，加重20天

现病史：

2-年前患者无明显诱因突然出现胸闷、胸痛，持续时间1-2分钟，可自行缓解，未予重视。20天前患者于餐后突发胸痛，为持续压榨性疼痛，伴大汗、黑矇、心悸、胸闷等不适，医院查：肌钙蛋白T.1ng/L；心脏彩超提示：左室壁节段性运动异常（后壁区为主），二尖瓣中度关闭不全，左室收缩功能稍降低（EF54%）；行冠脉造影等。患者及家属要求药物治疗，予阿司匹林、波立维、立普妥等好转后出院。5天前患者自觉胸闷、胸痛症状有所加重，为进一步诊治入我院。

既往史：

否认高血压、糖尿病病史。

个人史：

吸烟史30年，20支/日，偶尔饮酒史30年

查体：

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：/72mmHg。神志清楚，自主体位。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。

实验室检查：

生化：空腹血糖7.67mmol/L，甘油三酯2.50mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.62mmol/L。

心肌标志物：

尿钠素pg/ml，肌钙蛋白-T17.0ng/L。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V4~V6导联T波倒置

冠状动脉造影：

左冠状动脉优势型，左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段长病变，最重狭窄约85%，中远段局限型病变，狭窄约85%；回旋支粗大，中段长病变，最重90%，累及钝缘支开口，远段最重狭窄约90%；右冠状动脉较细小，管壁不光滑，未见明显狭窄。于左冠状动脉-回旋支及前降支狭窄处行支架置入术

前降支术前

回旋支术前

前降支支架术后

回旋支支架术后

常规心脏超声心动图/p>

室间隔稍厚，左室收缩功能测值正常，静息状态下未见确切节段性左室壁运动异常。

常规两腔心

常规四腔心

心脏超声造影：

左室心腔显影良好，室壁动度未见减低，心肌灌注四腔心切面见游离壁灌注缺损；心肌灌注两腔心切面见左室前壁灌注缺损。

LVO两腔心

LVO四腔心

心肌灌注两腔心

心肌灌注四腔心

总结：

常规超声心动图通常通过观察心室壁的形态结构和活动状况来判断心肌缺血性改变，有重要价值，尤其出现室壁矛盾运动、形成室壁瘤后，超声作用更加明显。但对于室壁运动和心脏形态改变不明显的冠心病患者，常规超声心动图检查的诊断价值有限。左心腔超声造影能清楚勾画心内膜，提高室壁运动异常判断的敏感性和准确性，心肌造影超声心动图有助于评估心肌的血流灌注情况。联合心脏超声造影可提高冠心病诊断的敏感性、特异性和准确性。

病例2

2.患者女，67岁

主诉：反复晕厥4月余

现病史：4个月前患者晨起无明显诱因出现头晕、心慌，继之晕厥，约十几秒后苏醒，醒后无感觉、运动、言语障碍，医院，动态心电图检查示：平均心率58次／分，室性早搏有个，有2阵室速和12次成对室早，房性早搏有个，有1阵房速和15次成对房早，有7阵房性二联律。心脏超声示：1.非对称性肥厚型心肌病；2.双房长大（左房40mm，右房39*47mm）。头部CT示：1.双侧基底节区、双额颞顶皮质下区多发性腔隙性脑梗塞；2.脑白质脱髓鞘改变；3.轻度脑萎缩。诊断为“１.腔隙性脑梗塞2.肥厚型心肌病　心肌缺血”，治疗1月后出院，当地医生医院。现患者为进一步诊疗入我院。

肥厚型心肌病病史10+年，反复发作头晕、心悸，近3年劳累后出现胸闷，胸痛，偶放射至背部，范围约巴掌大小，口服速效救心丸后，约１小时症状逐渐缓解，平素口服丹参酮、通心络、速效救心丸等药物。

既往史：4年前因“阑尾穿孔”于我院行阑尾切除术。否认高血压、糖尿病病史，否认乙型病*性肝炎、结核或其他传染病史，否认重大外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史。

查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：/60mmHg。神志清楚，自主体位。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。

心电图：

窦性心律，1度房室传导阻滞+室内传导阻滞

心肌灌注磁共振成像

心脏增大，以左心室为显著，左室心肌非对称性增厚（以室间隔部为主，最大厚度：30mm）；室间隔及左室游离壁上述异常延迟强化及部分灌注缺损表现，考虑：1.肥厚型心肌病，合并2.缺血性心肌病可能。二尖瓣轻度反流；心包少量积液。心脏功能测值显示左心室收缩功能明显降低。

心脏超声心动图

左房增大，左室大小正常高限，室间隔明显增厚，以中上部为甚，回声轻度增强，搏幅尚可，IVS/LVPW厚度比为2.4。静息状态下未见确切节段性左室壁运动异常，二尖瓣反流（轻度），二尖瓣前叶未见SAM现象。符合肥厚型非梗阻性心肌病改变，左室收缩功能测值正常低限（EF：56%）。

常规两腔心

常规四腔心

心脏超声造影：

左室心腔显影良好，左室长轴切面见室间隔明显增厚；游离壁心尖段未见增厚。收缩期左室心腔变小，左室心尖区域，范围约20mmx22mm，活动减低，收缩期膨出，呈瘤样改变。

LVO两腔心

LVO四腔心

总结：

左室中部心腔梗阻发生在约10%的肥厚型心肌病患者。大约25%患者还伴有心尖室壁瘤，心尖室壁瘤的形成在一些患者与增高的心血管死亡率有关。室壁厚度的测量在肥厚型心肌病诊断、治疗及预后判断中都发挥着关键作用，但对于肥厚型心疾病患者，由于室壁较厚，且可能伴有乳头肌变异，使心内膜分辨更加困难。左心腔超声造影可清楚勾画心内膜，显示室壁厚度、运动及心尖结构改变。