北京白癜风医院咨询 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html本期作者简介
郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，综述1篇。
本期指导作者简介
徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。
在心力衰竭（HF）和继发性二尖瓣反流（MR）患者中，采用MitraClip进行二尖瓣修复（TMVr）与规范的药物治疗(GDMT)的两大随机临床试验结果不一致。COAPT试验中，对于心力衰竭和严重功能性MR患者，经导管二尖瓣修复不仅显著减少了HF再入院，而且能够显著降低2年死亡率。相反，MITRA-FR试验中MitraClip并未显示获益。使用MitraClip进行经导管二尖瓣修复可在部分但并非全部患有继发性二尖瓣关闭不全和心力衰竭的患者中取得显著的临床获益。HF患者进行TMVr治疗的临床反应发生率及预测因素尚不清楚。最近发表的一项研究，评估了COAPT试验中TMVr治疗的临床反应预测因素。COAPT研究是一项多中心的、随机对照研究，入选美国和加拿大78个中心例心衰（LVEF为20％-50％，LVDD70mm）合并3-4级继发性MR的患者，排除41例（6.7％）缺少KCCQ-OS数据的患者，最终对名患者的临床反应进行分析。观察12个月时的治疗反应，包括生命状态，HF住院和症状。症状的改善通过从基线到12个月随访的KCCQ-OS得分的变化来评估。无反应者定义为在12个月内死亡、因心力衰竭住院或KCCQ-OS相对于基线改善5分的患者；反应者定义为那些没有心衰住院并且在12个月内KCCQ-OS改善5-20分的患者；超级反应者定义为那些没有HF住院并且在12个月时KCCQ-OS改善≥20分的患者。结果：图为患者在12个月时的生命状态，HF住院情况和KCCQ-OS得分的变化。在12个月时，MitraClip组有79位超反应者（27.2％），55位反应者（19.0％）和位无反应者（53.8％），以及对照组29位超反应者（10.2％），46位反应者（16.3％）和位无反应者（73.5％）（p0.）。表1显示了两个治疗组中超级反应者，反应者和非反应者的基线人口统计学，临床和选定的超声心动图特征。单变量分析结果显示，在既往卒中，KCCQ-OS评分，血清肌酐，右室收缩压（RVSP）和治疗分配方面，反应组之间存在显著差异。表2显示了两个治疗组的多变量分析结果。比较超反应者和非反应者，治疗分配（GDMT与MitraClip进行比较：OR：3.40；95％CI：1.97-5.90；p0.），血清肌酐（每1mg/dl）：OR：0.66；95％CI：0.47-0.93；p≤0.）和KCCQ-OS得分（每5分：OR：0.86；95％CI：0.80-0.91；p0.）具有统计学意义。比较有反应者和无反应者，只有治疗分配（GDMT与MitraClip相比：OR：1.72；95％CI：1.02-2.92；p=0.）有统计学差异。在总体模型中，治疗分配，血清肌酐和基线KCCQ-OS具有统计学意义。超反应者在30天时比反应者或未反应者更可能出现≤1+残留MR（图）；无反应者更可能在30天出现严重（2+）残留MR；超反应者和反应者在30天时的RVSP均显著降低，而非反应者则没有。表3和表4显示了这些组中反应的多变量预测因子。在MitraClip组中，只有基线KCCQ-OS是超反应和反应的独立预测因子（p0.）。在对照组中，尽管基线KCCQ-OS和血清肌酐水平可预测超级反应者，但总体模型中没有预测超级反应者，反应者和非反应者的指标。该研究结果显示：HF和重度继发MR患者临床超级反应者的基线预测指标是血清肌酐降低，KCCQ-OS评分和MitraClip治疗。经导管二尖瓣修复后，MR严重程度改善和30天右心室收缩压降低与长期良好的临床反应相关。之江心学评述：
心衰引起的严重二尖瓣反流患者，目前几乎没有有效的治疗方式，传统的药物治疗及CRT治疗效果并不满意，而外科干预指征也有较高的风险。COAPT研究证明了二尖瓣介入治疗心衰合并MR的有效性。同样是使用MitraClip治疗心衰合并继发性MR的研究，MITRA-FR研究结果却为阴性。研究者考虑COAPT纳入的人群二尖瓣反流量更重，LVEDV更低，EF更高，随访30天，只有5％的患者在TMVr后残留严重的MR。显然COAPT纳入人群左心功能更佳，TMVr急性成功率更高，这可能是导致两个研究结果差异的原因。
该研究对COAPT试验进行事后分析其临床反应的预测因素，发现在HF和重度MR患者中，较低的血清肌酐和KCCQ-OS评分以及TMVr的治疗能够预测12个月内的治疗反应。超反应者的RVSP较低，左室舒张末期容量较小。TMVr较GDMT有更好的临床反应，在30天时MR严重程度和RVSP显著降低，这是预测临床反应的有力预测指标。这项分析与先前临床试验得出同样的结果。总而言之，MitraClip治疗MR应该对患者进行谨慎的筛选，MitraClip治疗更适用于早期心衰，重度MR的患者，且在经验丰富的中心进行。MitraClip植入后的即刻成功率及效果，是其临床反应的关键。
参考文献
PredictorsofClinicalResponsetoTranscatheterReductionofSecondaryMitralRegurgitation
heCOAPTTrial.JAmCollCardiol.;76(9):-
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：心血管事件风险对比——微小面积心梗VS常规心梗。
、之江心学：老年人长期血压变异性与心血管疾病事件风险。
、之江心学：房颤偶发是否就不需要抗凝？
、之江心学：院外心脏骤停复苏的非ST段抬高型患者，还需不需要即刻行冠脉造影？
、之江心学：当适应症出现，哪些ICD患者应该升级为CRT-D？
、之江心学：白天血压控制还行，就晚上血压高点要紧吗？
、之江心学：植入起搏器是不是上腔静脉电隔离的禁忌？
、之江心学：经导管三尖瓣置换的早期多中心经验。
、之江心学：SGLT2i对急性心力衰竭患者肾钠糖代谢的影响。
、之江心学：严重复发性反射性晕厥和直立倾斜试验诱发心脏停搏患者是否需要起搏治疗？
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、之江心学：ERAF对冷冻球囊消融后房颤远期复发的预测价值。
、之江心学：晚期CKD伴心衰患者中使用β受体阻滞剂都能获益吗？
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指导：王利宏
作者：郑亚如、徐强
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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