好消息坏消息 http://www.congrengzx.com/crxxw/6653.html急诊心脏重症主要包括急性冠脉综合征（ACS）、心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、急性主动脉夹层、急性肺栓塞等。由于急诊科是心脏重症患者的第一站，急诊医生往往面临着患者资料少、家属无思想准备、死的黑暗与生的希望并存、诊断与抢救同时展开等众多挑战，因此，急诊医生应掌握快速评估病情的能力和方法。在第七届中国心脏重症大会上，医院急诊科吕瑞娟教授就如何快速识别急诊心脏重症患者进行了精彩报告。
急诊心脏重症的评估
1.基本生命体征
?体温：不升（＜35℃）
?心率：＜50次/分或＞次/分
?呼吸：急促（＞30次/分），端坐呼吸、呼吸窘迫，语不成句，颈静脉怒张
?血压：低血压＜90/60mmHg。能触及颈动脉者，血压为60mmHg；能触及股动脉者，血压为70mmHg；能触及桡动脉者，血压为80mmHg
心率进行性下降、呼吸频率减慢，往往预示着死亡。
2.附加生命体征
?意识：烦躁、神志模糊、昏迷、抽搐
?尿量：＜0.5ml/kg/h
?瞳孔：瞳孔不等大（提示脑疝形成）
?皮肤黏膜：苍白、花斑、湿冷、大汗、紫绀
心率是反映危重情况最敏感的指标，意识和血压是反映危重情况最确切的指标。
3.心电、血气分析、生化标志物、床旁超声等
（1）血氧饱和度（SpO2）：SpO2是一项简便、快速、有效的监测方法，可以初步评估氧合。
表1血氧饱和度与氧分压的关系
（2）心电图：监测心率和心律，供血情况；特征性改变对明确病因有指导性意义。
（3）动脉血气：监测指标包括PH、PaO2、SaO2、PaCO2、D（A-a）O2、碱剩余（BE）、乳酸（Lac）等。
（4）生化标志物：“心梗三项”是目前公认的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再梗死或梗死范围以及危险程度都具有重要的意义。心梗三项包括三个项目：肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo’）。
其他标志物包括BNP或NT-proBNP、D-二聚体。
（5）床旁超声：可快速评估心肺状态，对重症心脏病评估与诊断意义重大。
4.病史
病史是重症心脏病诊断的主要基石，要以症状为切入点，如：①哪里痛？②怎么痛？③痛了多久？④部位固定吗？⑤用过什么药？⑥怎么引起的？⑦以前痛过吗？⑧既往有什么病？
急诊心脏重症的鉴别
1.急性心肌梗死
（1）患者的一般情况
?年龄：＞75岁
?性别：男性
?既往史：多次心肌梗死、糖尿病病史、未控制的高血压病
（2）心电图
?STEMI（前壁、下后壁右室），aVR导联ST段明显抬高，多导联ST段变化
?伴发恶性心律失常
（3）临床特征
?血流动力学不稳定，休克指数高
?肺水肿
?意识障碍
?疼痛持续时间长
?室间隔穿孔
?新出现二尖瓣关闭不全杂音或原有杂音加重
一项纳入3项随机试验、例患者的荟萃分析显示，高休克指数意味着住院期间高死亡率（RR10.96，95%CI2.0-59.94）。
（4）心肌损伤标志物
cTnI明显升高，NT-proBNP明显升高。
（5）新型指标
高乳酸血症在急性心肌梗死患者的预后较差，连续测定乳酸或乳酸清除率可能更可靠。
有一些miRNA，如miR-、miR-、miR-和miR-1，可能成为急性心肌梗死诊断和预后的指标。
表2UA/NSTEMI患者TIMI评分表
表3STEMI患者TIMI评分表
注：0~3分，低危；4~6分，中危；7~14分，高危
（6）高危急性心肌梗死患者素描：
?高龄
?既往多次心肌梗死、糖尿病病史，高血压控制不佳
?心电图提示梗死面积大，出现恶性心律失常
?疼痛时间长
?血流动力学不稳定，乳酸高，休克指数高
?有低血压、肺水肿、意识障碍
?出现机械并发症，可疑室间隔穿孔或二尖瓣乳头肌断裂
2.休克
（1）临床表现
患者出现低灌注表现：皮肤紫绀、花斑、毛细血管再充盈时间＞2秒；尿量＜0.5ml/kg/h；意识障碍（迟钝、方向感错误、混乱）。
（2）血流动力学
收缩压＜90mmHg，平均血压＜70mmHg，伴心率增快。
（3）生化学指标
细胞代谢异常，乳酸（Lac）浓度＞2.0mmol/L。
3.急性心力衰竭
需要评估患者的一般情况和临床表现。一般情况包括年龄、既往史、导致本次心衰的病因及诱因；临床表现包括有无心源性休克？有无呼吸衰竭？是否需要机械通气？
表4急性心力衰竭的临床分型
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辅助检查包括心电图、床旁超声、血气分析、肝肾功能、BNP或NT-proBNP、cTnI等。其中，由于床旁超声可以快速评估心肺状态，急诊医生应熟练掌握。
4.恶性心律失常
恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常，可分为快速性和缓慢性两类。
常见的恶性心律失常包括：严重病态窦房结综合征，高度或三度房室传导阻滞，持续性室性心动过速、多形性室性心动过速、室颤，RR间距不等的极快速心室率（预激伴房颤）等。
5.高血压急症
高血压急症是指血压突然和显著升高（一般超过/mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害。
需要评估患者的一般情况（年龄、既往发病情况）和临床表现（伴随靶器官损害情况、血压升高的幅度）。
常用的辅助检查包括心电图、肝肾功能、床旁超声、CT。
表5高血压急症的危险度分层
6.急性主动脉夹层
每例急性主动脉夹层患者都高危，48h内死亡率高达50%，治疗每拖延1h，死亡率增加1%。
常用的辅助检查有心电图、床旁超声、主动脉CTA。
7.急性肺栓塞
（1）病史
?发病前的手术史、外伤史、恶性肿瘤史
?骨折、卧床、妊娠、产后
?既往静脉血栓栓塞病病史
?其他合并症
（2）临床情况
?意识状态
?呼吸衰竭
?低血压
（3）辅助检查
?肺动脉CTA
?床旁超声
?血气分析
表6肺血栓栓塞症危险分层
注：a：右心功能不全（RVD）的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：①右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0或0.9）；②右心室游离壁运动幅度减低；③三尖瓣反流速度增快；④三尖瓣环收缩期位移减低（17mm）。CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0或0.9）。b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物（心脏肌钙蛋白T或I）和心衰标志物（BNP、NT-proBNP）；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。
表7ESC简化版肺栓塞严重指数（sPESI）
注：sPESI≥1分，30天全因死亡率明显升高
sPESI≥1分为中危，sPESI=0分为低危，若sPESI=0分伴有RVD和/或心脏生物标志物升高，则为中危。
小结
心脏重症特点为发病急、病情重、变化快，及时识别与干预可以抢到生机。临床中应重视生命体征评估、POCT监测，心电图和床旁超声的使用，病史是最终诊断的基石。总之，只有经历床旁实战，并且在实战中不断反思和总结，才能练就一双“火眼金睛”。
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