吴清玉
中华心血管病杂志年2期“聚焦百年”系列
古往今来，在任何一个社会、一个历史时期，任何一项事业从无到有、从弱到强的过程，都是人类社会文明进步的标志，均离不开当时的社会环境和需求，医学事业亦是如此。
心血管外科(简称心外科)的开创和发展是和心血管内科及整体医学事业的发展密不可分的。
20世纪初至今，心脏手术由禁区发展到几乎所有的心脏病都可通过外科手术治疗，很多患者因此恢复健康并获得新生，心外科也取得了辉煌的成就。
所有这些都是由许多专家和默默奉献的医务工作者完成的，均闪耀着人性光辉和科学精神。
今天我们回顾心外科的发展历程，总结历史经验，缅怀前辈的业绩，传承他们探索、奋斗和奉献的精神，对促进心外科事业的发展、为患者带来更多福音很有意义。
国际上心外科始于20世纪30年代。
年，美国医生Gross实施了第一例动脉导管结扎术，可视为心脏外科的开始；年，Blalock－Taussig分流术(B－T分流术)在美国的诞生使许多法洛四联症(TOF)患者的救治有了希望；
年，美国医生Gibbon和他的同事为一个19岁患者在体外循环下进行了房间隔缺损修补术，开创了心脏外科的新纪元；年，心脏外科的开拓者WaltonLillehei医生在美国开展了交叉循环下修补室间隔缺损和实行TOF根治术获得成功，促进了心外科的迅速开展。
我国心外科发展伊始，与发达国家的差距并不很大，大体上可分为以下几个阶段：(1)20世纪40年代，我国心外科处于萌芽时期，仅个别学者试行过极少数心外手术，如心脏外伤缝合止血、动脉导管未闭结扎、缩窄性心包炎剥脱，这成为我国心外科的开端。(2)20世纪50年代和60年代初，心外科得到较快发展，有些项目已经接近国际先进水平。(3)20世纪60年代中期至70年代中期，心外科在全国范围内基本陷于停顿状态。年文革结束后，心外科开始恢复，国际交流也逐渐增多。相继开展了瓣膜替换术、冠状动脉旁路移植手术(CABG)、婴幼儿心内直视手术，并研制成功国产人工瓣。
(4)20世纪80年代后，心外科发展加速，开展心外科的单位和手术数量增加。据中国生物医学工程学会体外循环分会统计，年，我国家医院共完成心脏手术例，少数心脏中心的治疗质量达国际先进水平，并有所创新。
万物皆变化，规律亦可循。我国心外科发展虽经波折，但其开展顺序与国际相似，即开始从心腔外手术到心内闭式到低温心内直视、到体外循环心内直视手术；手术技术由简单手术到复杂手术到创新技术，由创伤较大向微创、效果更好发展。
一、标志性心外科手术事件1.心腔外手术：年，张超昧首先成功地为1例右心室壁刺伤患者进行缝合，治愈该患者。这是我国第一例成功的心脏手术。年，吴英恺首先对动脉导管未闭施行结扎术成功，这是我国心脏外科的开端。年，吴英恺在国内首次对缩窄心包炎施行手术治疗。年，石美鑫等首次在国内应用左锁骨下动脉与肺动脉分流术，年，张忠等成功为患者施行降主动脉与肺动脉吻合术，缓解TOF紫绀。年，顾恺时等开展了右肺动脉与上腔静脉吻合术，以减轻患者的缺氧症状。年，傅培彬等开展狭窄段切除和端端吻合术治疗主动脉缩窄。年，蔡用之等应用左锁骨下动脉与切除狭窄段的降主动脉吻合的方法治疗主动脉缩窄。
2．心腔内闭式手术：至年是心内闭式手术的初始阶段。年2月，兰锡纯首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功，从而推动了心脏外科的迅速发展，这也标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段。同年，董方中、石美鑫等在上海，年3月侯幼临等在北京，年5月陈祖荫等在南京等地先后开展了这种手术。年12月，顾恺时与上海手术器械厂协作制成二尖瓣扩张器，并首先开展了经左心室途径施行二尖瓣狭窄扩张术，提高了分离术的效果。此后，该种术式在我国大城市获得了迅速推广和普及。年，梁其琛等首次成功施行经右心室切口闭式扩张肺动脉瓣狭窄，这是我国经心室手术的开端。
3．心腔内直视手术：年1月，梁其琛首次在低温麻醉下成功施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术，这是我国心内直视手术的开端。不久后在上海、北京、南京等城市也推行了低温麻醉下心内直视手术，均得到了良好效果。年，石美鑫、兰锡纯等先后在低温麻醉下开展了房间隔缺损直视缝合术，均获得成功，之后，全国各地相继开展了这种手术。但鉴于低温麻醉下手术安全时间受限，这种手术逐渐被体外循环下直视手术所替代。
4．体外循环下心内直视手术：年6月，苏鸿熙在国内首次应用体外循环成功施行先天性心脏病(先心病)室间隔缺损直视修补术，推动了各种心内直视手术的开展，使我国心脏外科进入了一个新的阶段。在较短的几年内，全国能施行体外循环心内直视手术的单位就达到了20多家，手术的种类除常见的先心病外，还包括TOF等复杂先天性心脏畸形直视矫治术，以及二尖瓣狭窄或合并关闭不全直视成形术。但文革中，心脏外科如其他领域一样，遭到了空前的破坏，很多心脏科室解散，专家改行或下放，心脏外科的发展也因此停顿下来。这十年，拉开了中国与国际心外科之间的差距。直到文革结束，老专家们才恢复工作，部分年轻医生才得到培训，薪火相传，心脏外科才有了新的起色，全麻、低温体外循环技术又使心外科得到了较快发展。心肌保护液的临床应用，使心脏直视手术更加安全、精确，术后监护技术的提高又大大降低了心脏手术后的并发症，提高了手术成功率。特别是改革开放后，许多医生去国外求学，国外专家不断来国内讲学、进行手术示范和学术交流，使我国心脏外科进入了恢复和较快发展阶段。
二、我国心外科治疗的病种和先后发展
(一)先心病
先心病的外科治疗开始早，进展较快。经历了一个由能完成房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等简单手术到对复杂畸形处理，由对大龄患者手术到婴幼儿和新生儿的手术的发展历程。
20世纪60年代初，侯幼临、张天惠、石美鑫等开展了一般先心病和TOF的外科治疗。
年起，汪曾炜在对复杂先心病的病理解剖和病理生理进行深入研究的基础上，开展了各种复杂先心病的外科治疗，截至年10月，共施行例手术，其中对TOF、Ebstein心脏畸形、右室双出口、单心室与三尖瓣闭锁、矫正性大动脉转位合并心内畸形、完全性肺静脉异位连接、主动脉狭窄、完全性大动脉转位合并室缺和肺动脉狭窄、室间隔完整的肺动脉瓣闭锁9种复杂先心病手术，总手术死亡率为4%。
治疗效果或病例数量均处于国内领先地位，有些甚至达到国际先进水平。这对我国复杂先心病的外科治疗做出了重要贡献。
婴幼儿手术难度更大，要求更高。年5月，丁文祥首先在我国开展婴幼儿先心病的外科治疗，采用深低温停循环和有限时间体外循环的方法，先后开展了大动脉转位的Mustard手术、Senning手术、应用改良Fontan手术治疗三尖瓣闭锁、单心室和肺动脉瓣闭锁等复杂先心病，其疗效达国际先进水平。
自年起，郭加强也开展婴幼儿心脏与大血管手术。年，他组建了婴幼儿专用病房、手术室和重症监护室(ICU)；年，在刘晓程的协助下，创建了我国第一个液氮保存的同种瓣血管库，并应用于临床；年，在国内首次将同种带瓣血管片应用于TOF根治术；年在国内首次应用同种带瓣管道连接心尖于降主动脉治疗先天性左室流出道及主动脉发育不良的复杂畸形，并提出重视婴幼儿手术的特点，采用深低温停循环的方法，建立婴幼儿监护病室是提高治疗效果的重要措施。
年，刘维永研制成经戊二醛处理的肺动脉带瓣管道和心尖－主动脉带瓣管道，并成功应用于复杂先天性心脏畸形的矫正手术。TOF是最常见紫绀性先天性心脏病，年，侯幼临、张天惠等、石美鑫等在北京、上海等开展了TOF根治术，但死亡率高；汪曾炜曾在年至年间共施行TOF根治术例，死亡率为6%，这是一个很大的进步；郭加强等报告TOF例，手术死亡率不断下降，至20世纪90年代已降低为3.4%；张志梁等从年至年连续施行例TOF矫正术，手术死亡率为2%。
年吴清玉报告个人(—年)TOF根治术例，包括用同种主动脉瓣根部移植治愈TOF合并肺动脉瓣缺如[7]和成人患者手术，死亡率0.64%，扩大了TOF的手术适应证，他提出的TOF的治疗原则和手术方法等发表于美国《胸外科年鉴》，被世界上第一个实施TOF根治术的WaltonLillehei教授评论：所得出的结论正确，手术结果可能是英文文献中最好的。
至年，吴清玉用同种带瓣管道完成Rastelli手术，治疗大动脉转位合并室间隔缺损及肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损合并肺动脉闭锁。
至年，他成功地用同种肺动脉带瓣管道治疗完全性房室间隔缺损合并大动脉转位和单心房、TOF、右室双出口等根治性手术，之后报告了年以来实施完全性房室间隔缺损合并TOF或四联症型右室双出口矫治术的成功经验]。年，吴清玉在国内首次实施改良Rastelli手术治疗右心室双出口合并左前位主动脉。
年，吴清玉在心脏跳动下，将右肺动脉从无名动脉切下，年，他又将左肺动脉从降主动脉切下，与主肺动脉吻合，治疗左右肺动脉起源异常。
完全性大动脉转位是常见的紫绀性先心病，大动脉调转术(Switch)可以根治，但手术难度大。郭加强于年3月成功实施了国内首例大动脉调转术；同年9月，丁文祥也成功实施；早期的手术死亡率很高。
至年，吴清玉为30例完全性大动脉转位患儿(出生后66h～12岁)实施了Switch手术，手术死亡2例，死亡率为6.7%，使Switch手术变成常规手术。近年他又为年龄最小者为生后2h的多名新生儿成功实施Switch手术。
完全性大动脉转位合并肺动脉瓣狭窄的患者以前常用的Rastelli手术治疗，目前认为Nikaidoh手术疗效优于Rastelli手术。
年8月，徐志伟成功实施Nikaidoh手术6例；年，胡盛寿实施改良Nikaidoh方法治疗2例；而后，吴清玉成功开展了4例保留肺动脉瓣的改良Nikaidoh手术。
矫正性大动脉转位畸形复杂，常合并室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄，常用的Rastelli手术治疗，远期效果较差，易致左侧房室瓣关闭不全和心室衰竭，而心房和动脉水平双调转(DoubleSwitch)手术效果好，但难度大。
年11月，吴清玉在国内首次行DoubleSwitch手术成功；随后，徐志伟等[医院也成功开展了这种手术。
Ebstein畸形是一种少见的复杂先心病，手术难度大、死亡率高，自年，吴清玉首创解剖矫治术，手术以右心室整体重建为目标，用这种手术治疗Ebstein畸形患者例，死亡率1.2%，可使98%的患者免于瓣膜替换(国外换瓣率大于20%)，可最大限度地保持右室解剖形态和三尖瓣功能。
单心室是一种少见的复杂先天性心脏畸形，死亡率高。年，吴清玉报告了心外通道腔肺动脉吻合手术治疗单心室的临床经验。
—年，吴清玉手术治疗单心室患者例(21例为二次手术)，其中5例采用单心室分隔手术，效果良好。
年，吴清玉在国内首先成功进行了室间隔夹层瘤的外科治疗。年，他在国内开展了Ross手术治疗先天性主动脉瓣狭窄[27]。年，又在国内首先成功地进行了主动脉左心室通道手术。
(二)瓣膜病的外科治疗年，蔡用之等首次在国内成功施行二尖瓣置换术，开创了我国人造心脏瓣膜研制与临床应用的历史，促进了我国瓣膜外科的发展。
年，朱晓东等研制成用戊二醛处理的牛心包生物瓣膜，并首先用于置换主动脉瓣成功。
年，罗征样、方大维等研制成异种猪主动脉瓣，并应用于临床，推动了生物瓣膜技术在我国的进展。
年，蔡用之与上海医疗器械研究所和兰州碳素厂合作，研制出倾斜碟瓣(简称C－L瓣)在国内应用较多。
年，朱晓东等与航天部所共同研制成钩孔形斜碟式(G－K)机械瓣，医院临床应用，并在全国推广。
年，吴清玉在国内首次报告了二尖瓣脱垂成形手术的成功经验，指出二尖瓣成形手术远期疗效优于人工瓣膜替换。
年，第二*医大学张宝仁等报告心脏瓣膜替换术例，总手术死亡率为5.68%，医院朱晓东等报告例心脏瓣膜置换术，总手术死亡率为5.98%。上述两组的效果，均接近国际先进水平。
(三)冠心病的外科治疗年11月，郭加强等首先在国内施行CABG手术成功。年与年，罗征祥与潘治也相继开展了此项手术。年，郭加强等率先在国内实施了CABG加室壁瘤切除术。
医院报道16年期间共行例手术，至年手术死亡率降至6.5%。
在应用大隐静脉移植的基础上，又应用内乳动脉与胃网膜动脉施行旁路手术，并施行CABG同朔瓣膜替换术，以及急诊CABG等难度较大的手术。
医院在10年期间行CABG98例，其中包括同期施行室壁瘤切除，冠状动脉内膜剥离术，术中冠状动脉腔内球囊扩张成形术，手术死亡率为8.2%。
年后，CABG在全国主要城市如北京、上海、南京、西安等均已全面开展，手术经验不断提高，特别是年以来，发展迅速。
年，吴清玉首先施行了双瓣膜加CABG。年，吴清玉报告了个人例CABG的体会，手术均使用乳内动脉，包括CABG同时加瓣膜替换或成形、室壁瘤切除手术，成功率达99%以上，并提出了吻合口要够大、避免出血和充分恢复冠状动脉供血是手术成功的关键。
年后，吴清玉完成了川崎病、心肌病、黏液瘤、小切口不停跳等特殊情况下的CABG。
年，吴清玉等报道施行CABG1例，包括60例非体外循环下的和全动脉化的CABG，手术死亡率为0.81%。
年，吴清玉开展了巨大右冠状动脉瘤切除合并主动脉瓣关闭不全的手术，年报告了外科治疗冠状动脉瘘和冠状动脉左心室瘘合并巨大冠状动脉瘤主动脉瓣关闭不全的成功经验，同年报告了自年以来实施冠状动脉起源异常的外科治疗的疗效。
(四)主动脉疾病的外科治疗在大血管外科方面，年顾恺时等与上海纺织研究院协作研制成纤维人工血管，并用于主动脉切除移植手术成功。
年12月，李迎汉等在国内首先施行全主动脉弓切除及人造血管手术成功。年，侯幼临在低温麻醉下施行了全弓移植术，标志着我国主动脉外科进入了开创阶段。
据沈宗林等报告，自以来，施行各部位的主动脉瘤切除手术例，年以前的手术死亡率为27.8%，年以后下降至10.9%。
孙衍庆等在国内首先报告了年以应用Bentall手术治疗升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全53例，手术死亡率为3.77%，标志着我国该类外科手术的基本方法与效果已达到稳定阶段。
年，孙立忠报告例主动脉根部置换手术，其中根部置换与部分主动脉弓置换40例，根部置换加全弓置换2例，由于手术方法的改进，疗效有了很大的提高。汪忠镐等报告80例大动脉炎的外科治疗，根据不同类型，选择不同的手术分流方法行血运重建手术。
年，孙立忠开展了主动脉弓替换加支架象鼻技术治疗StanfordA型主动脉夹层[39]。年，吴清玉首次在国际上报告了经心包后用升主动脉至降主动脉人工血管旁路的手术方法治疗复杂主动脉缩窄合并心内畸形。
(五)心律失常的外科治疗
年5月，张全复在国内首先开展预激综合征的外科治疗。年，汪曾炜报告了手术治疗预激综合征和心房颤动的外科手术治疗结果。
年，吴清玉在国内首次通过外科手术，为反复心室颤动的患者安装了体内埋藏式自动除颤器。
年5月，张全复在国内首先开展预激综合征的外科治疗。年，汪曾炜报告了手术治疗预激综合征和心房颤动的外科手术治疗结果。
年，吴清玉在国内首次通过外科手术，为反复心室颤动的患者安装了体内埋藏式自动除颤器。
(六)慢性肺动脉栓塞
年，吴清玉在国内首先成功开展了慢性栓塞性肺动脉高压的治疗，患者心肺功能有了明显改善，心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级。
(七)心脏和心肺移植
年，张世泽在国内首次施行原位心脏移植，患者生存d，此为亚洲第一例心脏移植。
此项工作未能继续完成，直到年3月，医院陈宝田等施行原位心脏移植手术成功，术后生存7个月。
同年4月，哈尔滨夏求明等采用温血停搏法保护供心，行原位心脏移植，至年共3例，术后均长期生存，心功能恢复至1级。
年，黑龙江医院刘晓程等连续施行2例原位心脏移植成功。此后，在全国如南京、长沙、福州、上海等地开展了这种手术。
年，廖崇先等报告11例同种原位心脏移植，8例长期生存。
年，吴清玉在国内首次为晚期冠心病患者置入体内人工心脏，25个月后，又成功将其拆除，进行心脏移植，是国内作为Bridge应用该装置时间最长、成功进行心脏移植的唯一患者，亚洲未见相似报道。
年，刘晓程首先在我国实施了第一例心肺移植术。年，吴清玉为1例女性室间隔缺损、艾森曼格综合征的患者实施了心肺移植术，患者术后存活2周，死于肺部感染和其他意外。年后，陈锁成、胡建国等相继开展了心肺移植术。
(八)心脏病的微创外科治疗
20世纪90年代初，微创心脏外科技术也取得了较大的进步。其方法为不用传统的正中劈开胸骨的径路，兼顾美容，采用侧胸或胸骨旁小切口，或部分劈开胸骨切口施行心内直视手术，或为在非体外循环下手术，或应用胸腔镜技术，或应用机器人技术，或应用复合技术。
年，贾清仁等报告经右下及腋前外小切口施行心内直视手术，其中先心病与瓣膜手术例，无手术意外与死亡。年，程云阁等报道应用胸腔镜修补房间隔缺损。年，高长青报道机器人不开胸心脏手术4例。
目前，微创心脏瓣膜替换术，微创CABG医院开展，尽管有较大的局限性，但仍在发展中。
纵观我国心外科发展史，以下几点是决定成败的重要因素：
一是*和*府的支持；
二是良好的社会环境和经济基础；
三是学科带头人和精英团队的学术能力和追求；
四是国际先进理念、经验、技术的传播和交流；
五是有组织的国内研究和推广。如郭家强建医院卫生部心外科培训中心，30多年来培训了大批心外科学科带头人及骨干医生，遍及全国各地。他还在全国组织了20多个分中心，救治了大量患者，为我国心外科的发展做出了重大贡献。
虽然我国心外科的开展在起步阶段与发达国家差距不大，目前也有了一定的研究成果，但大部分还是略落后于发达国家，原创性的工作并不多。我们应记住对我国心外科发展有帮助的各国专家，比如澳大利亚的张任谦、MarkO′Brien、PeterPohlner、RogerMee等，美国的RichardJonas、JorgeGarcia、AlbertStar等。而国内老一辈专家如已故的吴英恺、侯幼临、郭加强、薛淦兴等，他们克服各种困难，做了大量的基础和临床研究工作，为心外科的发展无私奉献，才有了我国心外科的今天。他们是我们的榜样，他们中有的可能没有耀眼的光环，甚至默默无闻，却代表着我国知识分子有历史责任感、有担当的胸怀、有科学的精神和卓越的工作能力，他们的光辉业绩树立了一块属于群体的奉献者的丰碑。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
