白癜风的治疗医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/术中经食管超声心动图对心脏瓣膜置换术后即刻人工瓣膜功能异常的诊断价值
自年Starr首先施行球笼型心脏瓣膜二尖瓣置换术以来，人工心脏瓣膜置换已广泛应用于心脏瓣膜病变的治疗。急性围术期人工瓣膜功能异常（AIPVD)是心脏瓣膜置换术后少见而严重的并发症，可导致患者急性心力衰竭甚至死亡，是影响术后患者预后甚至导致致死性并发症的重要因素。因此，及时诊断AIPVD对于提高手术成功率及改善患者的生活质量具有重要意义。
1.资料与方法
研究对象：回顾性分析我院年4月至年9月例行心脏瓣膜置换术的患者资料，其中术后即刻人工瓣膜功能异常患者11例，术前诊断包括风湿性心脏病7例、退行性瓣膜病变1例，二尖瓣机械瓣置换术后再狭窄1例，房间隔缺损修补术后主动脉瓣关闭不全1例、先天性二尖瓣狭窄1例。
方法：所有患者于心脏复跳后容量负荷满意、体循环血压恢复到90/60mmHg以上后，由TEE评估以下内容：二维成像评估机械瓣碟片数目、开放及关闭状态、彩色多普勒成像评估人工瓣膜瓣口血流束数量、有无瓣环内和（或）瓣周反流并判定位置。TEE提示人工瓣膜功能异常的所有患者，均再次在体外循环下直视探查人工瓣膜，并记录人工瓣膜功能异常的原因。
2.结果
11例人工瓣膜功能异常患者基本情况：
本研究中，心脏瓣膜置换术后AIPVD发生率为0.%（11/）。11例AIPVD患者中，男性4例，女性7例，平均年龄为（47.5±9.4）岁；机械瓣置换术8例，生物瓣置换术3例。7例患者人工瓣膜梗阻，全部发生于二尖瓣位人工瓣膜，其中机械瓣梗阻6例，生物瓣梗阻1例。4例患者人工瓣膜关闭不全，包括主动脉瓣机械瓣关闭不全2例，主动脉瓣生物瓣关闭不全1例，二尖瓣生物瓣关闭不全1例。
人工瓣膜功能异常患者的TEE表现和手术探查结果：
7例人工瓣膜梗阻中，6例双叶机械瓣梗阻TEE均表现为机械碟片处于无运动、关闭状态（图1）；1例生物瓣梗阻表现为瓣叶开放受限，彩色血流显示二尖瓣瓣口血流速度增快并可见明显血流汇聚效应；手术证实病因包括：未清除彻底的陈旧血栓1例，残留腱索1例，保留二尖瓣后叶不当2例，主动脉瓣下异常隔膜阻挡机械碟片1例，2例二尖瓣位机械瓣拆除后离体人工瓣叶启闭不灵活。4例人工瓣膜关闭不全TEE彩色血流显像均表现瓣环内中量及以上反流；手术证实生物瓣瓣叶脱垂1例（图2），缝线勒住生物瓣瓣角1例（图3），2例主动脉瓣位机械瓣拆除后离体启闭未见显著异常。
图1两例患者二尖瓣机械瓣置换术后经食管超声心动图图像
注：1A、1B、1C、1D为同一患者二尖瓣机械瓣置换术后即刻经食管超声心动图图像；1A：术后即刻远离主动脉瓣侧机械碟片在舒张期处于关闭、无运动状态；1B：血流变细仅通过偏前侧碟片的瓣口进入左心室；1C、1D：再次手术干预剔除卡在瓣环内的残余腱索后二尖瓣位机械碟片舒张期开放状态及瓣口的血流状态较1A、1B明显改善；1E、1F为另一患者二尖瓣机械瓣置换围术期急性卡瓣前后连续多普勒显示的瓣口血流频谱的对比；1E：机械碟片卡瓣后二尖瓣舒张期血流频谱下降斜率明显减低；1F：再次干预后频谱形态改善
图2一例患者生物瓣置换术后生物瓣瓣叶脱垂的经食管超声心动图图像和手术结果
注：2A：生物瓣置换术后主动脉瓣口中量偏心性反流（*色箭头所示）；2B：手术证实生物瓣缘轻度脱垂（蓝色箭头所示）
图3一例患者生物瓣置换术后缝线勒住生物瓣瓣角的经食管超声心动图图像和手术结果
注：3A：彩色血流显示二尖瓣位生物瓣中量反流；3B：二维图像显示收缩期生物瓣叶关闭受限、对合不拢（*色箭头）；3C：手术结果证实生物瓣瓣脚被缝线勒住（蓝色箭头为缝线伤痕）导致瓣叶关闭受限
患者补救手术情况：
所有患者均再次体外循环下探查人工瓣膜，6例患者（生物瓣瓣叶脱垂1例、缝线勒住生物瓣瓣脚1例、机械瓣碟片启闭不灵活且调整碟片方向仍无改善的二尖瓣2例、拆除后离体检测碟片运动无异常的主动脉瓣机械瓣关闭不全2例）更换新的人工瓣膜，其余5例未更换新的人工瓣膜而仅去除相应人工瓣膜功能异常因素，如剔除卡瓣的陈旧左心房血栓及主动脉瓣隔膜组织、剪除冗长的二尖瓣腱索及保留不当的二尖瓣后叶，再次手术干预后TEE复查证实新的人工瓣膜无再发生梗阻及关闭不全。所有患者术后恢复顺利，未发生院内死亡。
3.讨论
多种因素会导致心脏瓣膜置换术后人工瓣膜功能异常。人工瓣膜功能异常按照临床特点可分为急性和慢性人工瓣膜功能异常，按照发病机制可分为内源性和外源性因素。内源性因素主要是瓣膜结构损坏，如机械瓣支架断裂或瓣叶破裂、变形，生物瓣瓣叶钙化等；外源性因素主要为瓣叶血栓、血管翳、感染性赘生物、残余腱索等，止血胶渗入瓣环内、心包血块压迫等较为少见。慢性人工瓣膜功能异常病因多为血管翳、血栓及生物瓣退行性损害。急性人工瓣膜功能异常的病因多种多样，内源性因素主要为人工瓣膜工艺缺陷如瓣架断裂、碟片脱落、瓣叶脱垂等；外源性因素主要与手术操作相关，如血栓清除不彻底、原有病变瓣膜处置不良（保留瓣叶或瓣下结构处理不当）、缝线异常、人工瓣膜反向植入等，瓣膜血栓、血管翳及赘生物等亦是部分患者出现急性人工瓣膜功能异常的原因。
AIPVD属于少见的紧急状态，由于其可导致心脏前后负荷异常加重，通常表现为相关心腔肿胀、体循环低血压、体外循环停机困难，重者甚至会出现心脏停搏、急性心原性休克、死亡，因此术后即刻准确评估人工瓣膜功能状态至关重要。美国超声心动图协会认为，病变瓣膜置换术后、功能异常的人工瓣膜再次手术应于术中通过TEE评估瓣膜功能状态。TEE不干扰手术进程，能够清晰显示人工瓣膜瓣叶状态并进行血流动力学评估，因此广泛用于心脏瓣膜置换术后的即刻评估，是对人工瓣膜功能异常敏感度和特异度极高的确诊手段。TEE可以在术后即刻显示人工瓣膜机械碟片或生物瓣叶的运动状态并评估其功能状态，通过彩色血流显像评估人工瓣膜反流的部位，明确瓣环内反流或瓣周反流并半定量反流程度。如果术后出现体外循环停机困难、相关心腔过度充盈、体循环低血压等情况，应积极通过TEE排查人工瓣膜功能异常。
AIPVD病因主要为手术因素，机械瓣瓣叶卡瓣常见于房室瓣置换，其发生率约3%,多数与瓣周组织清理不彻底相关；瓣膜潜在的缺陷亦是重要的原因，尽管人工瓣膜置入人体前均常规目视及简易探查瓣叶启闭状态，由于不能再现人体内循环状态，置入的人工瓣膜会在巨大的应力变化下出现功能状态异常，如瓣叶/碟片活动不灵活或对合不良等。手术相关因素导致的瓣膜功能异常相对容易确定和处理。对于潜在缺陷的人工瓣膜，需要术者及超声医师在排除围术期患者心肌收缩力、舒张功能、循环容量状态、血流动力学变化、解剖及外科手术因素等的影响后作出判断并再次更换人工瓣膜。
来源：术中经食管超声心动图对心脏瓣膜置换术后即刻人工瓣膜功能异常的诊断价值，王建德等，中国循环杂志年7月第34卷第7期（总第期）
作者简介
王建德，毕业于山东大学医学院临床医学系。年8月就职于中国医学科医院，擅长开展超声心动图在先天性心脏病、外科手术中的应用、在介入手术中的应用、经食道超声心动图检查、三维超声心动图应用，尤其是介入新技术如在TAVI、左心耳封堵的超声评估。现任中国结构性心脏病青年医师委员会委员、中国心胸血管麻醉学会超声分会青年委员会委员。
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