咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。在美国以病*性、菌性支气管炎为主。急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。（咯血的诊治流程，点击查看大图）
咯血的诊断
和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。病史及体格检查1.咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。.咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。大咯血是指4h咯血量超过00～ml。大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。3.现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。同时医生还需询问患者近期有无异物或*品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。4.既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。由于引起弥漫性肺泡出血的病因也可能为肺出血－肾炎综合征的一部分，因此需询问患者是否有肾功能不全病史。5.体格检查体格检查时应首先评估患者生命体征和血氧饱和度，以评估出血是否危及生命。心动过速、低血压及血氧饱和度下降提示病情危重需尽快诊治处理。体格检查的重点应放在呼吸和循环的检查上，包括鼻腔视诊、心肺听诊和对下肢水肿对称性评估、颈静脉怒张的评估。杵状指提示有支气管癌、支气管扩张的可能。同时，黏膜下毛细血管扩张需警惕肺动静脉畸形的可能。诊断评价1.影像学检查对于大多数咯血患者而言，标准的X线胸片是明确咯血原因的首选检查。但是胸部CT较X线胸片不仅能更清楚显示支气管扩张、肺泡出血、空洞浸润及肺部包块，还能显示增大的纵隔淋巴结鉴别诊断胸部恶性肿瘤，因此在X线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部CT作为进一步的检查。若病史及体格检查支持静脉栓塞是引起咯血的原因时，临床医生也需要通过胸部增强CT来明确诊断。.实验室检查实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。肺出血－肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞或红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需完善抗中性粒细胞胞质抗体（AN-CA)、抗基底膜抗体（anti-GBM)和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色、抗酸染色和细菌培养。3.支气管镜检查
若这些检查都不能明确诊断，则需虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者，气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且CT不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。
咯血的治疗
大部分情况下，咯血的治疗因病因不同而有所不同。但是致命性大咯血需立即采取干措施而将寻找病因延后。第一步需通过气管内插管为随后的机械通气建立人工气道。由于大部分大咯血来源于气道损伤，因此通过胸部影像学检查或支气管镜检查（通常使用硬质支气管镜）明确出血部位将为后续的治疗提供便利。确定出血部位后需要让血液停留在患侧肺，避免进人健侧肺后影响气体交换。患者需患侧卧位，可能的话，在邻近患肺的气道内应安置双腔气管导管或气道球囊。这些治疗措施需在麻醉科、肺部介入科和胸外科医生共同协助下完成。
支气管动脉来源的咯血在针对病因治疗一段时间后若出血仍不能停止，且危及生命时可行支气管动脉栓塞术将责任血管栓塞，但此方法可能导致脊髓动脉栓塞引起下肢瘫痪的不良事件风险。另外，支气管内的损伤可通过支气管镜直接进行灼烧、激光治疗止血。个别情况，可考虑外科切除病变肺组织。大部分咯血症状通过抗感染、抗炎或避免刺激物继续暴露后都可得到缓解。
七大常见咯血病因的诊断及鉴别诊断
咯血病因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病，还有血液病（比如白血病、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（比如流行性出血热等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等）或气管、支气管子宫内膜异位症等，但仍是呼吸系统病因占据大多数。
1.肺结核：肺结核患者约有1/3在病程中有不同程度的咯血，多为少量咯血，少数为大咯血，常因咯血而就诊，遂发现肺结核。肺结核病多始于青年，常有低热、盗汗等*性症状，常规做胸片，多能发现胸部浸润，空洞或播散病灶，多次痰培养找抗酸杆菌，痰涂片阳性只能说明痰中有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，但后者机会很小，所以痰中找到抗酸杆菌对肺结核诊断还是有相当重要的意义。咯血后伴有发热往往提示病灶播散或病情发展。对青年患者在诊断肺结核的同时要考虑合并肺癌的可能性。
.支气管扩张：多见于儿童和青壮年，50%-70%的病例可发生咯血，一般以多次中、小量咯血常见，大出血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致。患者常有慢性咳嗽、咳大量脓痰的病史。病变严重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭时可出现杵状指。胸片对诊断支气管扩张缺乏特异性，确诊主要靠高分辨CT（HRCT），HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。
3.肺癌：约60%原发性肺癌有咯血，因癌肿发生在支气管黏膜，故容易出血，多为持续或间断的痰中带血或小量咯血。本病多见于老年男性，但近年来有年轻化趋势，故不应对中青年患者掉以轻心，尤其是40岁以上的男性患者如有不明原因咯血，必须考虑肺癌可能。胸片可发现肺内肿块、肺门影增大、肺不张、阻塞性肺炎、癌性空洞、胸腔积液等征象，HRCT可清晰显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征、支气管充气征和空泡征等。痰找到癌细胞可确诊，痰脱落细胞检查阴性的患者，必要时应进行支气管镜检查、淋巴结活检或胸水脱落细胞检查等。
4.肺脓肿：相对少见，多急性起病，有高热、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰或脓血痰，血象高，常需与肺结核或肺癌鉴别，应查痰找结核菌和癌细胞，并行胸片、CT等检查，以免造成误诊。
5.细菌性肺炎：主要症状是咳嗽、咳痰，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。一般不会出现大量咯血。很多临床医生见到病人咯血，马上排出肺炎，这是不正确的临床思维，细菌性肺炎也会咯血（小量咯血）或有血痰。
6.肺血栓栓塞症：常见症状主要是呼吸困难、咳嗽、晕厥、咯血等，但咯血多为小量咯血，大咯血很少见。若怀疑本病，应行D-二聚体检查，必要时下肢彩超、胸部CT等检查以便及时明确诊断。本病容易与急性冠脉综合征、主动脉夹层等混淆，应注意鉴别诊断。
7.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：二尖瓣明显狭窄引起咯血见于左心房衰竭期，因肺静脉及毛细血管内压力明显增高而致肺淤血，使支气管黏膜的微血管破裂所致，多为痰中带血或小量咯血，有时黏膜下曲张的静脉破裂则可引起大量咯血，应注意鉴别。左心衰伴急性肺水肿时常有粉红色泡沫痰，根据心脏病史，心尖区舒张期杂音，胸片显示左心房增大以及心电图检查可做出诊断。
参考资料：《哈里森呼吸与危重症医学》
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