健康小知识心梗的征兆及预防 [复制链接]

概述

心肌梗死是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，属于急性冠脉综合征。

就诊科室

心内科、急诊科

是否医保

是

英文名称

myocardialinfarction

疾病别称

急性心肌梗死

是否常见

是

是否遗传

有家族倾向

并发疾病

乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征

治疗周期

长期治疗

临床症状

疼痛、心律失常、低血压和休克、心力衰竭、猝死

好发人群

40岁以上的中老年人、高血压患者、肥胖者、糖尿病、慢性肾功能不全

常用药物

硝酸甘油、美托洛尔、阿司匹林、肝素、阿托伐他汀

常用检查

心电图、超声心动图、放射性核素检查、心肌坏死标志物检查、冠状动脉造影

疾病分类

根据心肌梗死全球定义，临床上分为以下五种类型：

经典的ST段抬高心梗，由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗，也是临床最常见的心梗。

继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致的心梗。

指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，怀疑为新发生的心电图缺血变化或新发左束支传导阻滞致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有关的心梗，又分为a、b两型。4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程。标准是术后48小时内肌钙蛋白急剧升高，并且有其中之一就可以诊断为心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据，PCI过程中出现边支丢失可以导致此类心梗。4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检可见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。

与冠状动脉旁路移植术有关，术后48小时内肌钙蛋白急剧上升，并伴有胸痛、心电图新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

病因

心肌梗死的常见病因是冠状动脉粥样硬化，在冠状动脉粥样硬化的基础上，可以导致一支或多支血管管腔急性闭塞。若持续时间达到20~30分钟或以上，就可以发生急性心肌梗死。另外，既往心脏病史、糖尿病患者、高血压患者、肥胖、血脂过高、吸烟、家族史也可能是心肌梗死的病因。

主要病因

冠状动脉发生粥样硬化，易引起动脉弹性减弱、血管管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，导致心肌局部或部分供血量不足，从而导致局部心肌梗死。

除了血流灌注不足外，各种原因导致的心肌供氧量不足，如呼吸衰竭、贫血、慢性心脏疾病等，长期的心肌缺氧也导致心肌坏死。

当心肌耗氧量大于血液供氧量时，也可以引起心肌损害，比如高血压、心动过速等。

当冠状动脉被栓塞时，心肌供血量突然被中断，持续时间过长时，易导致心肌梗死，栓塞一般来自深静脉血栓。

流行病学

中国的急性心肌梗死的发病率在不断增高，农村发病率高于城市发病率，死亡率呈整体上升趋势。

好发人群

运动量大，心脏功率较高，雌激素分泌量比女性少，所以易好发心肌梗死。

高血压患者的心肌耗氧量、做功量大，心肌收缩力高，并且高血压时血管内皮损伤，低密度脂蛋白易进入动脉管壁，易发生动脉粥样硬化。

肥胖患者体内的血浆中，甘油三酯和胆固醇水平升高，常并发高血压或糖尿病，且常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样的发病率升高。肥胖可使心脏耗氧量增高，易发生心肌梗死。

诱发因素

患者进食量过多，特别是进食大量脂肪含量高的食物后，使血脂升高，血液黏稠度增高，易导致血管内血栓形成。

患者情绪激动时，可使左心室负荷明显加重，心肌供氧量不足，易诱发心肌梗死。

休克、脱水、出血等因素可引起心脏排血量骤降，冠状动脉的灌注量锐减，从而引起心肌梗死。

心肌梗死的临床症状早期以疼痛为主，常为突然发作，胸口压榨样疼痛，口服硝酸甘油无效，也可表现为全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭。心脏浊音可正常也可增大，心尖区还可以闻及心脏杂音，含化硝酸甘油不缓解。

典型症状

最先出现的症状，常发生于清晨，且发生于安静时，程度较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息及口服硝酸甘油无效，可放射至下颌、颈部、背部上方。

可表现为发热、心动过速、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快，是由于坏死物质被吸收所致，一般在疼痛24~48小时出现，体温一般在38℃左右。

剧烈疼痛时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足有关。

多发生在起病1~2天，以24小时内最为常见，可伴有乏力、头晕、晕厥等临床表现，其中以室性心律失常多见。

其他症状

以急性左心衰竭多见，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，还可出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰临床症状。

如果疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，则可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至晕厥等休克症状。

并发症

发生率可高达50%，由二尖瓣乳头肌缺血、坏死等引起，可造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区新出现收缩期晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音或原有杂音加重，心力衰竭症状明显，可迅速发生肺水肿，并在数日内死亡。

少见，起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。若为室间隔破裂时，胸骨左缘3~4肋间可出现收缩期杂音。

可为心室附壁血栓脱落所致，可引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞，表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，也可因下肢静脉血栓破碎脱落造成肺动脉栓塞，大部分患者可能会有呼吸困难。

多累及左心室心尖部，发生率5％~20％，是在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛或心尖抬举样搏动，可有收缩期杂音，可出现顽固性充血性心力衰竭以及复发性、难治的致命性心律失常和血栓形成及栓塞。

发生率约1%~5%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。可表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热和胸痛等症状。

就医

怀疑心肌梗死时需紧急处理，首先应该立刻停止所有体力活动包括上厕所，立即呼叫急救车，医院。注意保持镇定，防止情绪激动。如果家庭备有速效救心丸、阿司匹林、硝酸甘油等抢救药物，最好能在医生的指导下使用，因为有出血性疾病的患者，可能会加重出血。紧急情况下，可以立即口服速效救心丸10-15粒，或嚼服mg的阿司匹林片，或者硝酸甘油片嚼碎后舌下含服，家里如果有条件也可迅速吸氧。

心电图常有进行性改变，与既往的心电图比较更有诊断价值。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助，注意心电图动态变化。

二维和M型超声有助于了解心室壁的运动和左心室的功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂等并发症有重要意义。

目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。

心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标，心肌损伤标志物增高水平和心肌坏死范围及预后明显相关。肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强；肌钙蛋白出现稍延迟，特异性很高，注意心肌酶动态变化。

有创性检查，目前为诊断冠心病的金标准，可发现狭窄病变部位并预估其程度，提供血管的相关信息，明确诊断、指导治疗并评价预后。

诊断标准

典型的心肌梗死根据临床表现以及心电图、心肌坏死标志物、冠状动脉造影可以确诊。

胸骨中下段压榨样疼痛，可向左肩部放射，持续时间长，口服硝酸甘油无效。出现呼吸困难、大汗、恶心、呕吐、心力衰竭，以及出现体循环血量不足等临床症状。

ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置、ST-T段的动态演变。

冠状动脉造影直接显示血管的栓塞和狭窄程度。

鉴别诊断

疼痛一开始就达到高峰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，无血清心肌坏死标志物升高，心肌梗死的肌红蛋白等心肌坏死标志物升高，作超声心动图检查有助于鉴别。

可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，可有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈等临床表现。心电图的特征和心肌梗死也有所差别，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。

心绞痛的疼痛程度、持续时间、频率均和心肌梗死有所区别，且无血清心肌坏死标志物异常，心肌梗死的肌红蛋白等心肌坏死标志物升高，作超声心动图检查有助于鉴别。

治疗

强调早发现、早治疗，治疗原则为尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死，尽可能多的保存有功能的心肌。

急症治疗

当发生急性心急梗死时，应立即施以抢救，搜寻患者是否携带硝酸甘油，即速效救心丸，舌下含服。同时立即送院治疗，医院均已开通急性心肌梗死抢救绿色通道，力求在最短时间内挽救更多濒死心肌，将梗死面积缩到更小，保护心脏功能，通常抢救治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗和搭桥手术等。