治疗白癜风最新方法 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/190423/7082970.html作者：马燕、娄盈盈
单位：河南（郑州）医院检验科
粪便检验——
一个又臭又脏的岗位
一个纯手工操作的岗位
一个并不“赚钱”的岗位
一个很多人认为毫无技术含量的岗位
一个谁都不愿呆的岗位！
可就是这么一个谁都不想去的岗位，“百家”系列群里每天都有老师锐眼识“宝”，上传了很多寄生虫感染的病例图片。
莫以事小而不为。
小小粪常规，
其实大有为！
“初相识”
11月29日晚，体液组组长娄盈盈老师收到夜班同事发来一张粪便的湿片高倍镜照片，盐水涂片后镜下见类似白细胞大小形状的可疑物。夜已深，娄老师赶到科室一探究竟。果然，镜下那些圆圆的成分，乍看很像白细胞。
难道，又是人芽囊原虫？
就在14天前，刚刚检出一例人芽，两者未染色时的镜下形态都是一般大小、圆形，但和人芽又不同，既没有特征性的中央空泡区和月牙状边缘薄带，更看不到边缘核。很快，瑞氏染色制片完成了，油镜下，一种从未见到的形态展示在眼前。
初次染色过重，重新制片染色，将染色时间控制在5min，精彩立即呈现：
“只因在人群中多看了你一眼，再难忘你美丽的对眼双眼”雾蒙蒙的内质，加上大小不一的不着色空泡，让人联想到“脏”单核的浆
虫体边缘粗钝的伪足，使它可以像巨噬细胞那样在组织中游弋，监视着周围“不听话”的细菌
粪便涂片杂乱的背景，衬托出它幽蓝的倩影，如此地灵动！
科室里没有铁苏木素染液，好奇的老师进行了革兰染色。
结果不太理想，镜下虫体难以找到，偶见的几个，也难以辨认。
带着强烈的好奇，我们来看看这是怎样一个患者吧：
患者，男，59岁，因间断心悸、胸痛14年，加重3天，于11月29日入住心内科病区，既往病史“风湿性心脏病、二尖瓣置换术”，当晚送检粪便为糊状，RBC3-5个/HP。患者否认存在腹泻腹痛等肠道感染症状。
次日，科主任亲自去病房采集病史，患者坚决否认有腹泻等不适，自述大便正常，一日1-2次，虽不成形，但是其为防止大便干结，为避免解便用力造成心脏负担而故意采取了措施。在耐心引导式追问下，其提及偶有肛门上段瘙痒，无规律，有时一两月一次，有时两三天一次，且仅是入睡前有感。
那么这个小东西到底是什么呢？
“渐相知”
脆弱双核阿米巴（Dientamoebafragilis）于年首先由wenyon发现，年jepps和Debell提出并共同研究和详细描述命名。此后世界各国均有报告，但一直认为是罕见的寄生虫。[1]
1.形态学特征：
新鲜粪便生理盐水直接涂片[2]：
●虫体：呈圆形（遇冷后虫体的变化特征）
●运动：迟缓，微弱，流动性不大
●外质：不易看清，虫体周围有一层较薄的圈，外质蜡样透明伪足伸出很薄，顶端分枝状或火焰状
●内质：无色均匀，有散在细小反光较强的颗粒、空泡、细菌和其他较大的食物颗粒。退化虫体内质颗粒较大，空泡多时呈泡沫状，核不易看见。内质中有时看到折光很强、排列整齐呈花瓣状的球壶菌属霉菌，具布郎运动，有时聚集一团或二团，易误认为是核。
●核：繁殖过程中，常一核与两核同时存在，核数与虫体大小有一定关系，两核者大、一核者小
●只有滋养体，无包囊
辨真伪
2.鉴别要点：
新鲜虫体在粪便中与白细胞酷似，易混淆，是误诊与漏诊的关键，见下表（请将手机横放观察）
3.图例对比
“人芽囊原虫”和“脆弱双核阿米巴”的瑞氏染色
人芽囊原虫↑
虫体类圆形，核小挤两边。
正中有颗粒，好似一张嘴。
脆弱双核阿米巴↑
虫体不规则，伪足伸出来。
内质灰蓝染，吞噬有颗粒。
（再来比一比↓）
人芽囊原虫↑
两核两边挤，虽小也能辨。
下方虫体小，空泡很明了。
脆弱双核阿米巴↑
两核正中间，看着大又圆
内质灰又蓝，伪足似火焰
两者盐水涂片对比
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人芽囊原虫↑
脆弱双核阿米巴↑
湿片下镜检重点：
（1）脆弱双核阿米巴在湿片中遇冷后变为圆球状，而人芽囊原虫多为类圆形
（2）脆弱双核阿米巴在湿片中核不易识别，隐约可看到内质中含有颗粒
空泡型人芽囊原虫的核清晰可见，且被空泡挤在边缘
（3）人芽囊原虫空泡极大、折光强，因此虫体透明，且边缘清晰，空泡可出现虫体的一侧为月芽状
“人芽”的瑞氏染色和盐水涂片↓
↓
↓
↓
图中可见的人芽囊原虫，虫体大小不均，立体感强，空泡区明显。有的好似踩瘪的乒乓球（估计与厌氧性的人芽囊原虫接触空气或受冷有关），边缘清晰，可见“月牙”带。核和颗粒清晰可见，常被“挤”在最边缘。
（仍需横放手机，以防颈椎脱臼）
骚瑞，“脆弱”只不过是我的名字
其实我也一样能让你
犯病
该患者依从性较差，拒绝接受治疗，入院后第三天办理出院。
正确解读“腹泻”
（1）“腹泻”指消化功能紊乱（胃肠道的分泌、消化吸收及运动功能障碍）导致的临床表现。主要表现为排便量的增加和粪便性状的改变。依严重程度不同，可分为急性及慢性腹泻。
由于含有“泻”字，导致很多人认为“腹泻”就是拉肚子，排便次数增多。急性腹泻容易被患者识别，但慢性腹泻，特别是排便次数增多不明显时，易被忽视。当伴有粪便性状的改变，特别是硬便与稀便交替时，更容易掩盖腹泻的辨认。
不是只有拉肚子才叫腹泻，粪便性状的改变也是重点！
成形的，才是合格的便便。
（2）重视粪便性状
由于实验室对粪便性状与疾病关系的不了解，没有意识到患者糊状便其实就是一种临床表现，一味地依赖患者自述，导致了患者是健康带虫者这一错误判断。
实验室应对“糊状便、半稀便”等性状改变的粪便重点检查，提高粪便检出阳性率。有条件下，可以将嗜酸粒细胞计数结果关联到粪便常规的审核规则中。
（3）规范进行粪便常规镜检
随着卫生条件的提高，寄生虫检出率明显下降，许多检验人工作多年也未见到一例寄生虫，使得粪便镜检逐渐被边缘化，许多检验人员存在“粪便性状正常＝患者没有异常”
加强实验室质量管理，专人专职，杜绝根据外观决定是否镜检的违反操作规范的行为。
（4）做好标本质量控制
脆弱双核阿米巴粪便检查，新鲜标本才有意义。
时间久了不仅虫体不能活动，形态亦有变化。便后6小时可使虫体死亡，自行裂解破坏。同时，虫体对低温非常敏感,4℃l小时消失4.8%，2小时消失7.6%，3小时消失92%，25C时4小时数量变化不大。应要求患者留完标本立即保温送检[2]。
经分析，送检过程中涉及的公共区域温度约在15℃，实验室温度22℃。实验室缺乏经验，初次检测未发现活动虫体，虽然口头叮嘱采集后立即送检，也通过询问患者采集时间和LIS接收时间证实采集到实验室接收为20min，由于冬季，只重视“及时”，忽略了“保温”，可能是导致多次送检却未检出活动虫体的重要原因。
划重点——冬季应采集后立即保温送检！
（5）粪便检验，高倍镜检是基本，认真读片是必须
几次检出的原虫，特点都表现为低倍镜下不易发现，特别是经验不丰富者，极容易漏检。低倍镜扫片、高倍镜细看，保证足够的视野数量，才可以提高检出率。可疑标本一定要染色。建议实验室备置多种染液，如铁苏木素染色、碘染色（取生理盐水涂片后，加1滴2%碘液在载物片上，镜检）等。
（6）重视病史采集，但更要综合分析
对于连续俩例肠道寄生虫感染者的检出，我们进入一个误区。如本例患者，大便连续送检三次，分别为糊状、半成形稀便，且镜下有红细胞，却未引起老师们将“性状改变、镜下RBC”与“腹泻”关联。我们太过于依赖患者自述，却忽视了大便本身的性状所具有的临床意义。患者的症状属于自己的主观感觉，会存在偏差。
11月16日科室检出人芽囊原虫，与本例患者相似之处是，均为老年人，均存在基础疾病，有免疫力低下的指征，均感染可导致腹泻的寄生虫，但均否认临床表现。按照概率学来说，这一点值得质疑。正是由于科室马主任对此始终存疑，亲自回顾性去查看患者近三日送检粪便（再三叮嘱存留，所以标本未丢弃），认定了患者存在腹泻表现。
而通过面对面采集病史，并进行引导性追问，最终获得肛门瘙痒这一临床表现。
由此看来，病史采集非常的关键！
深入深入再深入——面对面询问患者，才有可能获得意外信息。
病史采集受患者认知和个人心理需求的影响，可能存在主动隐瞒或被动隐瞒。因此需要客观看待。
通过这两次的寄生虫检出，再次证明了镜检的重要性，还有对待标本认真负责的态度。
或许就是这样一份小小的标本，却能打开虫虫世界的大门。
只要我们努力，未来可期！
[1]JeppsMW,etal.Dientamoebafragilis,n.g.n.sp.,anewintestinalamoebafromman.Parasitology,,10/p>
[2]曹兴午,王兰英.脆弱双核阿米巴的诊断与治疗[J].医院学报,(04):-.
[3］胡缨,宋向群,李艳文,等.恶性肿瘤患者人芽囊原虫感染情况研究[J].中国卫生检验杂志，，25（12）：-．
[4]赵红英,卢立江,梁莉,韦胜,陈宗波.人芽囊原虫一例[J].中国临床新医学,,11(11):-.
[5]韩呈武,曹兴午.人芽囊原虫形态学的研究进展[J].国际检验医学杂志,,37(22):-.
[6]诸欣平,苏川.人体寄生虫学[M]8版.北京：人民卫生出版社，：51-80
[7]何妮,张月清.人芽囊原虫的研究进展[J].国外医学：寄生虫病分册，，28（3）：-．
文末彩蛋
网络经典“脆弱”照片-铁苏木素染色
罗嫚老师拍摄“脆弱”生理盐水涂片照片(×)
以及她拍摄到的高清“脆弱”视频(×)
彩蛋二
来自河南医院
检验科老师们的新年祝福！
上联：粪便似小，却解贫血缘由
下联：凝血事大，但求动静畅通
横批：各有深度
上联：凝血先行，惠及检验基层
下联：粪便后起，倡导镜下真功
横批：百家争鸣
致谢
河南（郑州）医院检验科团队
云医院罗嫚老师
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