72岁女性风湿性心脏病患者，因虚医院就诊。
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现病史
患者的身体状况一直正常，在闲暇时间也经常运动，3周前从欧洲旅行回来后突然发现尿液颜色加深，呈铁锈色。旅行中她饮酒量较平时有所增加。
患者无其他出血症状，无排尿困难、腹痛、厌食、体重变化、恶心、呕吐，无外伤；没有服用任何非甾体抗炎药物（NSAIDs）。每次排尿时都出现深色尿。患者自己决定减少华法林的服用剂量（在之前的机械二尖瓣和主动脉瓣置换术后，她已经连续服用25年），其他口服药物还有环丙沙星。
一周后的体检发现患者肤色略*，血液电解质、葡萄糖、白蛋白和碱性磷酸酶水平正常，肾功能检查结果也正常；其他结果见表1。尿液试纸检测血液阳性，进行尿培养。
十天后患者自述活动时感到疲惫，进行影像学检查。腹部和骨盆的非对比CT结果显示左肾有一颗点状、无梗阻的肾结石。门诊时膀胱镜检查未检出。
又过了四天后，患者的疲惫感加重，患者自述感觉“非常虚弱”，表现为劳力性呼吸困难，日常行走都很困难，她丈夫注意到她脸色苍白，医院做进一步检查。检查发现心脏收缩期杂音；直接抗球蛋白试阴性，触珠蛋白未检出，叶酸和维生素B12水平正常。其他实验室检查结果见表1。次日，患者在急诊科进行了评估。
表1患者的其他实验室检查结果
患者表现为皮肤苍白和发*、全身无力和适度运动时呼吸困难。患者自述手臂和腿部感到沉重，没有疼痛或其他异常感觉。无胸痛、胸闷、心悸、水肿或端坐呼吸，无口咽、鼻、阴道、直肠出血，无瘀伤，无发热、寒战、盗汗、厌食、体重减轻、呼吸道症状、胃肠道症状或其他泌尿生殖系统症状。
既往史
患者的病史有血脂异常、骨质疏松症、乳腺导管癌切除术及腋窝淋巴结清扫术、青春期风湿热等。
风湿热20年后，患者出现严重的主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流，并发心衰、运动不耐受与肺动脉高压。25年前，她接受了机械二尖瓣和主动脉瓣置换术；后续治疗药物包括华法林和阿托伐他汀。两种药物均未出现不良反应。患者约每3-4周检查国际标准化比率（INR），范围在2.0-2.5。
患者和丈夫住在一起，以前是一名教师。她是一个很活跃的人，喜欢游泳和徒步旅行，不吸烟，未使用违禁药物，在社交场合会喝酒，无心脏、肾脏或血液病的家族史。
体格检查
体温36.2°C，心率96次/分，血压/65mmHg，环境空气下氧饱和度%，BMI22.9。面色苍白，轻度*疸，巩膜*染。口咽或皮肤无出血及瘀斑。颈静脉压10cmH2O。心脏听诊可闻及清脆的金属S1和S2音，胸骨右上缘有渐强-渐弱的收缩期杂音（1/6级），心尖部收缩期杂音（3/6级），肺部听诊清晰。无脏器肿大或耻骨上压痛。没有发现淋巴结肿大。远端脉搏可触及，手足温暖，没有水肿。其余检查正常。
辅助检查
血电解质、葡萄糖、乳酸、总蛋白、白蛋白、碱性磷酸酶、维生素B12和叶酸水平正常，肾功能检查结果也正常；其他实验室检测结果见表1。心电图显示窦性节律，心前导联呈交界性R波递增，侧壁导联轻度ST段压低。
图1胸部X光片和经胸超声心动图
胸部正位片（图1A）显示出胸骨线、软骨钙化，肺部清晰，左心房扩大，植入的瓣膜显示不清晰。
急诊科即时心脏超声检查显示双心室功能正常，无心包积液，二尖瓣上可能有血栓。静脉注射肝素，患者住院。
住院第二天，经胸超声心动图（图1B1C，视频1）显示左、右心室未扩张，收缩功能正常，左心室腔活动腱索符合二尖瓣置换术后表现。机械主动脉瓣位置良好，平均压力梯度为14mmHg，并有轻度反流。机械二尖瓣位置良好，有广泛的二尖瓣周围环状钙化，并延伸至二尖瓣下装置，但不影响人工瓣膜的开阖，无瓣膜血栓，平均压力梯度为4mmHg。轻度至中度三尖瓣反流，右心室收缩压约为45mmHg。无肺动脉瓣疾病，室间隔缺损，左心室流出道梗阻或心包积液，下腔静脉无异常。
诊断和鉴别诊断
患者症状与*疸和心尖收缩期杂音有关。患者的主要实验室异常是贫血，入院时血红蛋白水平为8.4g/dL，而入院前15天血红蛋白水平为12.5g/dL。最初的尿分析结果包含大量血液，每个高倍视野5-10个红细胞，结果与血红蛋白尿/肌红蛋白血症一致，非尿血。患者的表现最符合症状性溶血性贫血。
1.溶血性贫血
溶血性贫血的病因根据溶血部位的不同可分为两大类：
血管外溶血的特征是由于免疫介导的破坏、脾功能亢进、红细胞变形异常或血红蛋白病致使脾脏和其他网状内皮组织中的巨噬细胞过早吞噬红细胞。
血管内溶血是由于红细胞、*素、微血管病变过程或补体介导免疫过程出现直接机械损伤的结果。在严重血管内溶血的情况下，大量的游离血红蛋白释放到循环中，此后血红蛋白被结合珠蛋白结合并清除。低触珠蛋白水平和明显的血红蛋白尿都有助于确诊血管内溶血。
为了确定溶血性贫血的原因，通常进行外周血涂片检查。该患者的临床病史提示有急性，后天性原因。外周血涂片中不存在镰状细胞和椭圆细胞进一步证实了这一点。
2.血栓性微血管病
外周血涂片显示存在血细胞。当存在血栓性微血管病时，小血管中的微血栓会引起红细胞破碎，从而导致微血管病性溶血性贫血。但是，由于没有出现血小板减少症、发热、急性肾损伤、腹泻（溶血尿*症综合征）或精神状态改变（血栓性血小板减少性紫癜），因此认为血栓性微血管病是该患者溶血的原因。
3.机械性创伤引起的溶血性贫血
该患者症状出现最可能的病因是机械损伤引起的与人工心脏瓣膜相关的溶血性贫血。在存在机械性心脏瓣膜的情况下发生的溶血性贫血通常伴有瓣膜反流或心衰。除了发现颈静脉压升高外，该患者没有心力衰竭的证据。然而，体格检查发现尖锐的收缩期杂音，与二尖瓣反流最符合。下腔静脉大小正常，表明不存在临床上明显的容量超负荷。
4.瓣周漏
瓣周漏是人工瓣膜患者发生溶血性贫血最常见的原因，其原因是瓣膜与邻近的心脏组织之间的闭合程度不足，导致瓣膜周围的血流异常逆行。环状钙化是瓣周漏的危险因素。此外，由于没有明显的临床心衰症状，可以推测瓣周漏很可能是通过一个小孔发生的。
图2经食管超声心动检查
据报道，通过相对较小孔口发生的瓣周漏，与通过较大孔口发生的瓣周漏相比，左心室和左心房之间的压力梯度更大，心脏杂音更尖锐，溶血更严重，与该患者的表现一致。
冠脉CT结果显示左前降支有一定程度的狭窄，还显示了患者瓣周漏的精确大小；另外患者的二尖瓣钙化也很明显。
图3冠脉CT结果
文献索引：MalhotraR,NamasivayamM,GhoshhajraBB,etal.Case36-:A72-Year-OldWomanwithDarkUrineandWeakness.NEnglJMed.Nov19;(21):-.
