Xa例不凡病例分享风湿性二尖瓣狭窄伴 [复制链接]

二尖瓣狭隘归并房颤（AF）患者卒中危险添加20倍以上，而卒中或满身性栓塞也大概是二尖瓣狭隘的首发体现。其它，假使在没有房颤的情状下，二尖瓣狭隘患者也大概会致使血栓构成，且血栓时常更为“庞大”而且大概致使劫难性栓塞事宜。直接口服抗凝药能够小心AF患者的血栓栓塞事宜的产生。

病例做家：

内蒙病院孙晓珍副主任医生

患者女性，64岁。主诉接续心悸6年余。

现病史

患者6年前始一再涌现操劳后心悸，那时无胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，歇息10余分钟可自行缓和，病症逐年加剧，未系统疗养。-09-09患者无显然诱因再发心悸，在我院门诊行心电图检讨提醒:心房抖动，心室率84次/分，两往后行心彩超检讨提醒风湿性心脏病，二尖瓣轻度狭隘伴小批反流，双房夸大。

-09-17来我科入院，当日与患者及其家眷疏导房颤血栓栓塞危险和抗凝诊疗出血危险，患者及其家眷赞成抗凝，发端口服华法林钠片2.5mgqd和皮下打针低分子量肝素钙AXaIUq12h抗凝诊疗，用药3破晓，复查INR值由入院时的1.15上涨至1.44，用药第5天下昼突发意识朦胧、失语、口吐白沫、小便失禁、右边肢体肌力为零，急查凝血INR1.82，急查脑袋CT思量为左边大脑中动脉栓塞，转着迷经内科诊疗，因患者存在溶栓的忌讳症（病发前48小时内担当抗凝诊疗且INR＞1.7），故转入有取栓病院神经内科行取栓术，同时赐与抗栓、抗凝药物诊疗，患者遗留有失语和右边肢体偏瘫，且入院期间下肢静脉超声检讨提醒下肢静脉血栓，但患者家眷因思量患者偏瘫，出院后监测INR存在坚苦，谢绝赓续华法林钠片抗凝，故将抗凝药物调动为口服利伐沙班片20mgqd。

1个月后患者来我院复查，下肢静脉超声提醒双下肢静脉血流迟钝，下肢静脉血栓已根基消除，心彩超未见左房附壁血栓构成。后期随访，患者病愈练习同时规律口服利伐沙班片20mgqd诊疗，失语复原至语言构音不清，右边肢体肌力0级复原至3级，期间无突发肢体痛苦，无新发肢体觉得和运动反常，无突发猛烈腹痛、腰痛、血便、血尿等。

体魄检讨

T36.1℃，P80次/分，R20次/分，BP/79mmHg。轮椅推入，神态清，语言构音不清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心室率86次/分，第专心音强弱不等，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及限制性隆隆样杂音。肝脾未涉及，右边肢体肌力3级，双下肢无浮肿。

协助检讨

熟练室检讨：INR（-09-17，口服华法林钠片前）1.15，INR（-09-20，口服华法林钠片3破晓）1.44，INR（-09-21，口服华法林钠片5破晓）1.82，proBNPⅡ(-10-20).60pg/mL。

心电图提醒，异位心律，心房抖动，心室率94次/分。

-09-11心脏彩超提醒，二尖瓣狭隘（二尖瓣后叶运动幅度减低，开启受限，瓣口盛开幅度11mm，PHT法测1.5c㎡，2D法测1.63c㎡），伴瓣反流（小批），左房夸大（LADs53mm），右房增大(RADs42mm)，室壁运动欠调和，三尖瓣、自动脉瓣反流，肺动脉瓣小批反流。

-10-19心脏彩超提醒，风湿性心脏病-二尖瓣狭隘(二尖瓣回响加强、增厚，盛开轻度受限，M型:二尖瓣弧线呈巨细不等的城墙样，2D法测:二尖瓣瓣口面积约1.65c㎡)，双房增大（左房自觉显影），三尖瓣、自动脉瓣反流（轻+量），左室舒张成效减低。

-09-21脑袋CT提醒，两侧脑室四周白质密度对称性略减低，界限朦胧，密度匀称，脑室、脑池、脑沟未见反常；中线机关居中；大脑镰顶部看来高发条状、结节样高密度影，界清，密度匀称。

风湿性心脏病二尖瓣狭隘心律反常连续性心房抖动脑栓塞下肢静脉血栓。CHA2DS2-VASC积分3分，HAS-BLED评分1分。

年9月17日予患者“华法林钠片2.5mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid，打针用低分子量肝素钙AXaIU皮下打针q12h”诊疗。患者INR值逐步上涨趋于达标，抗凝诊疗第5日(9月21日)突发脑栓塞。

年9月21日予患者行取栓术，术后予“利伐沙班片20mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid”诊疗。患者性命体征稳定，遗留失语和右边肢体偏瘫，下肢静脉血栓构成。

年10月19日予患者“利伐沙班片20mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid”诊疗。同时鞭策病愈练习。患者失语复原至语言构音不清，右边肢体肌力0级复原至3级，期间无突发肢体痛苦，无新发肢体觉得和运动反常，无突发猛烈腹痛、腰痛、血便、血尿等。

患者初诊为风湿性二尖瓣狭隘（轻度）并发连续性房颤，心彩超提醒左房显然夸大53mm，首选抗凝+操纵心室率药物诊疗，指南推举华法林+低分子肝素抗凝，但华法林诊疗早期只可统制回生成的凝血因子，对已生成的凝血因子没有统制效用，INR达标前有一段时候高凝期，易产生脑栓塞，故需入院连结低分子量肝素钙皮下打针直至INR达标，但仍不能齐全防止INR达标前脑栓塞的产生。该患者INR达标前产生了脑卒中，后因归纳思量患者家眷志愿及患者运动不便监测INR坚苦，调动抗凝药物为新式抗凝药物利伐沙班片，后期门诊按时随访，患者复原情状优良，无新发栓塞局面，是新式抗凝药物用于风芥蒂（轻度二尖瓣狭隘）房颤患者的一次试验。