上海市医院
《心胸和血管麻醉杂志》近期发布了胸科麻醉年度进展系列的第二篇，主要包括6个方面，（1）食管癌危险分层与疗效，涉及食管癌手术治疗评分系统，是由胸外科医师学会（STS）普胸外科数据库基础上开发的综合评分，用于评价食管癌患者食管切除术的疗效和预后；（2）良恶性胸腺瘤治疗的最新进展，包括机器人胸腺切除术；（3）胸外科手术中躯干部位区域神经阻滞的应用，尤其是在应用于加速康复外科策略（ERAS）；（4）离体肺灌注（EVLP）的最新进展；（5）单肺通气（OLV）期间保护性通气；（6）肺动脉高压急救治疗管理的最新进展。
食管癌危险分层与疗效
内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜剥离术（ESD）是食管腺癌或鳞癌早期病变最常用的局部手术方法，其中Tis级病变指病变位于上皮层，T1a级病变侵及固有层和/或粘膜肌层。EMR于年首先报道，内窥镜安有清晰、短塑料管，配以圈套器切除病变；可将盐水或透明质酸注射到黏膜下层以将其从粘膜肌层中分离出来，以辅助切除；病变定位、吸入、圈套、然后用电烙术切除。直径2.0cm的高分化的局限性粘膜病变，97%的患者可以做到完全切除。晚期病变如直径较大、溃疡和分化低的成功率降低；用超声内镜诊断T1级食管临床分期准确率约为65%，EMR诊断分期，可改变30%患者分期。
内镜黏膜下剥离术（ESD）发源于日本，允许整块切除大的表浅病变。该技术包括标记病灶边缘，在病灶周围做粘膜切口，然后通过黏膜下层剥离将其从固有肌层分离，从而去除整个病灶周围的正常组织边缘。Park等人对例患者行ESD治疗，其中食管发育不良占26.8%，鳞状细胞癌占73.2%，该组患者术后5年全部治愈，ESD的主要并发症包括狭窄、穿孔和出血。
食管切除术无论开放还是微创手术，并发症发生率和和死亡率均较高，因此提倡使用EMR和ESD来治疗T1b病变或侵入黏膜下层的病变。其问题在于：大约10%至15%的食管癌和T1的患者已经有淋巴结转移，是否有淋巴结转移是影响浅表浸润性疾病患者长期生存决定因素。淋巴结转移的危险因素包括肿瘤浸润深度、低分化肿瘤、增大的范围以及血管淋巴侵犯的程度。
为了确定低位食管癌患者的淋巴结转移的最大风险，Weksler等人建立了一个评分系统来确定早期食管腺癌内镜切除术后淋巴结转移的风险，以便更好地对患者进行个体化治疗。根据国家癌症数据库的数据，名T1a或T1b疾病的患者接受了食管切除术，排除标准包括：术前放化疗、已有转移、肿瘤分期数据不完整。结果有人发生淋巴结转移。根据肿瘤的类型、分级、大小、血管淋巴侵犯等可能会影响淋巴结转移的因素，创建风险评分（表1）。在T1a肿瘤患者中，≤3分的患者的淋巴结转移率3%，而≥5分的患者有16.1%淋巴结转移。在T1b病患者中，≤2分的患者淋巴结转移率5%，≥6分的患者淋巴结转移率41%。
表1预测淋巴结转移预测评分的要点
与既往Lee的评分不同的是Weksler等人纳入更多的患者，不将分期作为变量，而分成T1a和T1b肿瘤。两个评分对T1a期肿瘤都准确，但对T1b期肿瘤Lee评分不能准确的预测淋巴结转移。对于早期食管癌伴高风险评分的患者，食管癌切除术优于局部切除术，而肿瘤类型T1a与T1b可能是淋巴结转移最重要的因素。图1是使用Weksler等风险评分系统管理早期食管癌患者的一种算法。该风险评分的主要可用于检测有淋巴结转移的高风险的T1a患者，此类患者可能在EMR后复发；T1b患者行EMR淋巴结转移风险较低。淋巴结转移风险高的患者可进行术前辅助治疗。
图1Weksler风险评分系统流程图
STS既往开发的综合质量措施，包括心脏手术中的主动脉置换和二尖瓣手术和肺癌肺叶切除术。近期STS普通胸外科数据库工作组使用普通外科胸科手术数据库（GSTD）的数据，评估了手术死亡率和主要发病率，开发了新的综合评分。其中手术死亡率定义为在出院时或手术后30天内发生的死亡，并发症定义为“二进宫”手术、需外科干预的吻合口瘘、再插管、呼吸机支持48小时、肺炎。另外从GSTD获得的至的数据，用于确定手术中心的星级评级。STS评级系统假设大多数提供数据的外科医生治疗预后结果大致相似，如果提供的数据表现低于平均值的概率为99%，则该提供者获得1星级评级。如果表现高于平均值的概率为99%，则该提供者将获得3星评级。预后方面对比国家住院样本（NIS）作为国家基准进行比较，包括非STS会员。个中心例原发性食管癌患者行食管切除术的的死亡率为3.1%（n＝），至少1个主要并发症的发生率为33.1%(n=1,)。在个中心，每年至少完成5例食管切除术有70个，与NIS队列相比，GTSD死亡率数据相似，但住院时间较短，能可靠地预测发病率和死亡率。其他参数包括年龄、体重指数、手术方式、种族、ASA分级、癌症分期；是否进行术前诱导治疗；以及在食管切除风险模型中定义的合并症，包括吸烟史，糖尿病史、肾功能衰竭。综合评分时对死亡率和主要并发症评分进行加权求和。例如，肺叶切除术和心脏外科手术患者计算综合评分时，死亡率及主要并发症的权重增加4倍。在70个合格的中心中，2.9%的参与者将被认为是1星级，90%的为2星级，5%的为3星级。该研究进一步分析发现食管切除的数量不是决定预后质量的主要因素。
目前Weksler等人开发的这种辅助食管、胃肠外科医生确定淋巴结转移与否的评分方法，运用于评估早期癌变是否适用于EMR治疗（潜在促进这种治疗方案运用的可能），或者适用于食管切除术，有助于推动食管早期癌变治疗的标准化，同时其方法也在逐渐推广到胸主动脉和心脏手术等风险较高的手术中。
机器人辅助胸腺肿物切除术
全身麻醉下电视胸腔镜手术（VATS）常用于胸内和纵隔肿块切除或活检，胸骨正中切开胸腺切除术长期以来被用作重症肌无力和胸腺肿瘤的治疗方法。为了减少手术创伤和围术期并发症、或出于美容考虑，微创手术目前逐渐得到推广，包括侧胸入路、经颈、剑突下入路。胸腺位于前纵隔的狭窄区域，靠近主要血管和神经，经典的VATS技术难度相对较大，通常有以下损伤的顾虑：如无名静脉出血、上腔静脉和内乳动脉、膈神经切除或瘫痪、切除不全、与开放手术相比容易胸膜播散等。使用VATS技术进行胸腺切除的适应症包括非恶性疾病尤其是重症肌无力的治疗，以及低度恶性胸腺瘤（MasaokaI或II级）的治疗。因为胸腺位于纵隔中部，入路尚无统一标准，左、右和双侧入路均有报道。由于心脏位于左胸，右胸入路有较大的操作空间，相对应用较多；左侧入路的优点是便于完全切除胸腺和去除主动脉腔沟、主动脉肺窗和心包膈两侧的广泛的脂肪。Rückert等人报道右侧胸腔镜较左侧切除更完整，而Tomulescu等人认为两种方法在手术时间、住院时间、缓解率方面没有差异。
机器人辅助胸腔镜手术胸腺切除术可提供三维立体视觉，器械具有更大的类似关节运动的自由运动度、有运动缩放和震颤过滤功能。机器人辅助下右胸或左胸入路是早期胸腺瘤和非胸腺瘤良性病变的可行方法。机器人辅助剑突下胸腺切除术和单孔剑突下胸腺切除术，在侵袭程度、围手术期失血、术后镇痛使用或住院时间上没有显著差异。机器人的可视化灵活性允许其精确到达更大范围的术野，特别是在肿瘤浸润心包的情况下，在切除大体积胸腺瘤（4厘米或更大）及邻近结构（心包、肺、膈神经）联合切除时也有优势。
比较机器人辅助胸腔镜和胸骨切开胸腺切除术临床预后的研究还很少，荟萃分析显示，机器人辅助胸腔镜手术显著缩短住院时间，胸管留置天数，术中失血与术后的并发症均减少，（统计学差异并不显著）。回顾性研究显示2组之间的肿瘤复发或5年生存率没有显著差异。尽管微创胸腺切除术充满希望，但就目前而言改善长期预后方面的证据不足，胸腺瘤是一种可以长时间不发病的惰性肿瘤，可能需要进行长达10年的长期随访研究，来验证手术对肿瘤预后的影响。微创胸腺切除术的持续创新凸显了目前手术命名法的局限性，美国重症肌无力胸腺切除分类使用“基础”、“经典”和“标准”等非精准描述来表达胸腺切除的范围。一般认为开胸胸腺切除术有助于广泛切除额外的胸腺组织，无论是否有助于解决肌无力；微创技术的发展有效提高了胸腺瘤的切除率，特别是在没有重症肌无力患者中。Shiono等人修订了切除分类，使用三项指标描述胸腺切除程度、解剖方法和手术技术（表2）。
表2胸腺切除术的分类
传统上胸腔镜手术一般在气管内麻醉和单肺通气下进行，但这种麻醉技术也可能与围术期风险增加有关，特别是一些肿块巨大压迫气道和大血管的情况下。目前一个感兴趣的话题是追求VATS的整体微创，不仅通过最小化器械干预，而且通过保留自主呼吸，使用局部和区域麻醉技术实现非插管VATS技术，这种方法在各种胸内手术中的报道越来越多，最近的
