白癜疯 http://pf.39.net/bdfyy/病案
患者,男性,30岁。发热，寒颤，全身不适及关节痛1周入院。否认静脉药瘾史，否认大量酗酒及其他特殊病史(包括风湿热病史)。近期曾感发热、咽喉疼痛，4天后缓解。
体格检查
生命体征:体温38.9C;脉搏次/min(律齐);血压/60mmHg。
一般情况:男性，瘦长体型，中度呼吸窘迫。
咽部:咽红，有小脓疱。
胸部:呼吸音清晰。
心脏:无奔马律,心底部可闻及I/VI级舒张期杂音，沿胸骨左缘传导。
四肢:四肢末端有细小的红色斑疹。腕关节、膝关节、踝关节红肿。
实验室检查
血沉(ESR):92mm/h。
咽拭子培养:A型溶血性链球菌阳性。
血培养:阴性。
超声心动图:主动脉瓣及二尖瓣关闭不全，无赘生物。
问本例患者的病因是什么?
诊断
急性风湿热。
讨论
急性风湿热的临床诊断依据是:两条主要Jones标准或一条主要标准加两条次要标准并有近期链球菌感染的证据。五条主要Jones标准是:心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。次要标准有:发热、关节痛、风湿热病史、血沉增快、PR间期延长。近期链球菌感染的证据有:培养阳性,抗O滴度增加,抗DNA酶B抗体滴度增加。评价主要Jones标准时，如有新发杂音、新发心包渗液或心包摩擦音,抑或新发严重心肌功能不全的证据，即认为出现心脏炎。心脏炎最常因新发二尖瓣返流杂音得以诊断。如同本例，新发主动脉瓣返流杂音也是一个常见体征。舞蹈病通常只发生在儿童,10岁以后发生率急剧下降。它也可以在风湿性心脏病发病数年后单独出现。环形红斑是一种粉红色环形皮疹,限于躯干及上肢的皮肤，压之不痛，无硬结，但颜色发白。它可短暂出现后消退，然后随急性风湿热发作好转而再发。关节炎典型者见于年龄较大的患者，常累及大关节，如肘、踝、膝、腕关节。阿司匹林治疗常可改善。近30年来风湿热尽管仍散在发生，但其发生率已急剧下降。曾认为抗生素的应用对风湿热减少起重要作用，但在抗生素尚未普及时风湿热即已开始减少。本病的病因及病理生理还不完全清楚，普遍认为与链球菌存在交叉反应的抗原也存在于心脏，从而导致自身免疫反应。在美国风湿热的主要后遗症是瓣膜性心脏病。急性期当瓣膜发炎及功能不全时，可出现二尖瓣及主动脉瓣返流，但其所致的血流动力学紊乱通常较轻。急性期过后数年，可能因瓣膜不断损伤，瓣膜病变将越来越严重。最常见的表现是严重二尖瓣狭窄，且常见于女性患者。主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄发生率依次降低。急性期基本治疗包括应用青霉素以清除链球菌感染及阿司匹林治疗关节炎或关节痛。如阿司匹林不能有效控制其炎症表现，可加皮质激素类药物。一旦有急性风湿热发作，即应使用苄星青霉素G万U肌注,每月1次。二级预防可能应持续到50岁。本例患者主动脉返流杂音是新出现的,符合Jones主要标准(心脏炎)的表现。还有3条次要标准即发热、关节痛与血沉增快。本例阿司匹林治疗有效，并预防性应用青霉素。目前身体健康，继续预防性应用青霉素，并每年进行一次瓣膜性心脏病评估。
临床要点
1.目前急性风湿热的诊断常根据新发心脏杂音(为一条主要Jones标准)与两条次要Jones标准。
2.尽管二尖瓣狭窄是风湿热最常见的后遗症，但是急性期则以瓣膜返流为主。
3.曾认为抗生素的使用在降低风湿热发病率中起重要作用，但在抗生素尚未普及时其发病率即已下降。
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