北京中科参与健康管理与商业医疗保险论坛 http://www.yqyywdj.com/二尖瓣返流是最为常见的瓣膜心脏病之一。根据病因可以分为原发性二尖瓣返流及继发性二尖瓣返流。依据二尖瓣本身病变特点又可以区分为退行性二尖瓣返流和功能性二尖瓣返流。严重的二尖瓣返流明显影响患者生活质量，是导致心源性死亡的危险因素。最常见的二尖瓣返流为退行性病变如瓣叶脱垂、腱索断裂等，其次常见的病因为风湿性瓣膜病变、缺血性病变、继发于房室扩大导致的继发功能性二尖瓣返流，少见的如感染性病变、先天性病变、Barlow’s病、马凡综合征等。
本周将回顾一例二尖瓣返流患者诊治经过及经验教训：
患者，女，53岁，15年前因晕厥发现二尖瓣返流。既往超声心动图怀疑为扩张型心肌病（年）、二尖瓣脱垂（年），因严重心功能不全曾经进行心脏移植前评估，因患者方面因素未能进行心脏移植。
年11月因胸闷气短加重伴夜间不能平卧、考虑二尖瓣大量返流导致心功能不全拟入院二尖瓣置换或成形治疗。
本次住院第一次超声心动图如下：
左室长轴切面及左心扩大，二尖瓣环扩大，后叶关闭受牵拽导致收缩期前叶瓣尖对合点下移、对合错位而导致二尖瓣大量返流。
二尖瓣短轴切面显示左室壁收缩运动幅度减低，二尖瓣大量返流（功能性）
主动脉根部长轴切面怀疑右冠状动脉开口位于主动脉窦管交界上方
第一次TTE诊断：二尖瓣关闭不全并大量返流（功能性为主），左室收缩功能减低。未能进一步进行病因学诊断或更有价值的提示性信息。
患者本次住院拟进行瓣膜外科干预，由于术前左室收缩功能减低（LVEF32%），临床进行标准的药物治疗以改善心功能状态，术前再次进行心功能评估（第二次）。
第二次超声患者超声表现基本同前，LVEF42%，短轴序列图像如下动态图像：
本次TTE提示左室收缩功能较前改善，短轴序列图像显示左室收缩运动幅度减低，以下后壁为著，提示节段性室壁运动异常。询问患者有无冠心病病史及冠脉影像学检查，患者陈医院冠脉造影提示右冠状动脉起自左冠窦，查阅本次住院的冠脉CT及冠脉造影均提示右冠状动脉起源于左冠窦。
主动脉瓣短轴显示右冠状动脉开口于左冠窦，起始段管腔变细，彩色血流提示舒张期起始段血流速度加快。
主动脉根部短轴左、右冠状动脉开口动态图如下：
本次住院冠状动脉造影亦提示右冠脉起源异常，开口未见狭窄及梗阻，左右冠状动脉全程未见明确斑块及有意义的狭窄病变。CT报告右冠状动脉起源自左冠窦，自两大动脉间向右走行，起始部细，图像如下：
至此，患者的影像学信息暂告段落，我们的问题如下：
A：患者二尖瓣返流是原发性or继发性？
B：如果为继发性请回答是继发于扩张型心肌病or缺血性心脏病？
C：如考虑继发于缺血性请问缺血的原因？
D：考虑到心功能减低的危险因素，该患者手术方案应有何预案？
预知结果如何，且看下回分解
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