作者：医院心血管内科张文娟
心脏手术后影响血流动力学的心包积液是一种潜在的危及生命的疾病，需要快速诊断和治疗，心脏压塞是二次手术干预的重要原因。根据发病时间可分为急性或早期心包积液、迟发性或晚期心包积液，前者发生在术后48~72h，后者发生在术后2~3周或更长时间且无明显临床体征。尽管不同专家对急性和迟发性术后心包积液的时间界点定义有所不同，但都试图突出一个具有重要预后意义的特征，即迟发性术后心包积液由于其隐匿的表现，可能更容易被忽略。
既往研究提示，心脏外科手术患者心包积液发病率约为2.3％，约1.2%的患者有心包积液的相关症状，而其中0.2%的患者发生心包压塞。与术后心包积液相关的危险因素包括患者体重大、术前心功能差，以及瓣膜病、先天性心脏病、大血管疾病的手术，术中相关因素为体外循环长，术后因素主要是抗凝治疗。对于心包积液，在超声引导下的穿刺引流是安全有效的。
因此，对于心脏术后迟发性心包积液的处理难点在于尽早发现。对于心脏外科手术后的患者，建议14d内随访超声心动图；对于高危患者，建议30d内密切随访超声心动图。本文结合典型案例分析，警示广大医务人员要重视心脏术后随访，预防迟发性心包积液的发生，减少医疗风险。
案例回顾
住院及手术情况
患者，女，53岁。主因“间断心悸3年，加重1周”医院心外科住院治疗。查超声心动图（ultrasoniccardiogram，UCG）显示：二尖瓣脱垂、重度反流、动脉导管未闭、先天性心脏病。入院诊断：心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级、先天性心脏病、动脉导管未闭。
入院2d后在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术及动脉导管结扎术。术后10d出院。
术后门诊复诊情况
出院后10d，医院门诊就诊，心电图示房颤，心率次/min，胸片示心影宽大。未做其他检查后离院。
出院后13d，医院急诊就诊，查体：血压测不出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱，口唇发绀，动脉搏动未触及，自主呼吸消失。超声示：大量心包积液。立即转入心外科进一步治疗。入院诊断：心包积液、呼吸心跳骤停、二尖瓣脱垂、二尖瓣成形术后、动脉导管未闭、动脉导管结扎术后、心功能Ⅳ级。入院后给予心外按压，面罩加压给氧，心包穿刺，开胸减压，引流大量心包积液，间断给予肾上腺素、心脏三联静脉血管活性药物等对症治疗，持续心外按压。后患者恢复自主心跳，但仍无自主呼吸，转入ICU继续治疗。患者病情危重，无呼吸，辅助给予强心、利尿、抗感染治疗。入院后4d出院，后患者死亡。
双方争议要点
患方认为：（1）术后1周，患者感觉不适，医院复查，医方检查后告知患者没有问题，回家静养，并且没有书写病历，隐瞒事实。（2）医方入院当天对患者的救治存在严重过错。患者生命体征变化没有明确记载，急诊耽误时间长，未及时处理心包积液。（3）医方病历书写不规范。未按要求书写门诊病历、急诊病历及急诊留观病历，造成患者诊疗措施难以查清。
医方认为：（1）患者诊断明确，手术指征明确，手术顺利，操作符合规范。（2）患者术后恢复满意，符合出院标准，并于出院前向患者进行宣教工作，嘱定期门诊复查，检测出凝血时间，不适随诊。（3）术后1周，患者门诊未按医嘱行心脏超声及出凝血化验，延误了明确诊断和治疗时机。（4）患者心包积液为手术并发症，医方抢救及时，措施得当，心肺复苏成功。（5）患者第一次出院前及门诊复查时，医方均告知了医嘱及检查治疗建议，尽到了告知义务。案例分析
1.医方诊断明确，具备手术指征，行手术治疗符合诊疗规范：根据病历记载，患者存在心脏瓣膜病等疾病。术前做了相应检查，包括心电图、胸片、UCG，其中心电图显示窦性心律，左心肥大，ST-T改变；胸片显示心胸比例64%，符合二尖瓣型，心功能不全，肺循环高压；UCG显示存在左房、左室增大，心脏射血分数57%，动脉导管未闭（管型，左向右分流），二尖瓣脱垂并大量反流，肺动脉高压（估测肺动脉高压35mmHg，1mmHg=0.kPa）等。医方各项指标证实对该患者诊断明确，具备手术指征，行二尖瓣成形术+动脉导管结扎术。术后复查UCG显示，其中二尖瓣反流轻微，动脉导管未闭修补术后分流消失，左心扩大，心脏射血分数40%，心包积液极少量等。手术顺利，术中操作符合诊疗常规。
2.医方在患者门诊就诊期间的诊疗行为无不当：术后1周患者因不适就诊医方心外科门诊，医方给予胸片、心电图及凝血检查（凝血检查退费），心电图示房颤，心率次/min，医方阅胸片心影明显增宽。查阅法院质证文件，法官、医患双方代理人共同查验医方电脑后台系统，确认医方提交的处方记录的真实性，并且可以证实医方曾下达彩超、抽血检查（家属未缴费），患方未查离院。专家组未见门诊当日病历记录，医患双方也均未提交门诊病历本。故无证据证明医方存在与后果相关的过错。
3.医方未能及时处理心包积液，存在过错：根据病历记录，出院后13d患者因食欲减退1周、加重伴憋气1d再次至医方急诊就诊。血压测不出，心率80次/min。未见急诊接诊方面的时间描述，但是有10月20日9:58心电图记录，表现窦性心律，ST-T改变。10:46血气分析示，pH7.，二氧化碳分压16.5mmHg，血氧分压mmHg（吸氧），血钠mmol/L，血钾4.3mmol/L，标准剩余碱15.7mmol/L，乳酸13mmol/L等。11:04血常规示，白细胞16.79×/L，中性粒细胞84.34%，血红蛋白87.00g/L，血小板.00×/L。同时凝血检查凝血酶原时间.0s。后经过急诊入院。依据急诊心脏超声检查示大量心包积液。患者尚未出现心脏骤停，医方应当及时给予患者心包穿刺，缓解病情。医方急诊处理心包填塞未能及时有效，存在过错。
4.医方急诊存在医疗文书书写不规范：日期和时间记录有笔误，并且没有精确到分钟，超声心动图、血气分析结果无记案例启示
1.重视心脏外科手术后的迟发性心包积液的筛查：文献研究认为，术后急性心包积液多发生在术后48~72h，但迟发性心包积液可以在14~30d发生。本例患者术后1周UCG未发现心包积液，后未再复查UCG是心包积液漏诊的重要原因。对于高危患者，术后30d内随访UCG的变化是预防此类事件发生的重要措施。
2.加强病历管理意识：门急诊病历书写需规范及时，患者拒绝的检查和治疗，须在充分沟通后由患者或其代理人知情、理解并签字。
3.注意医疗行为的痕迹管理：本例鉴定中的关键证据是门诊医嘱的电子记录，证实医生开具相关检查，但患者未缴费，电子门诊病历于医患双方留档更加安全有效。
4.重视抢救记录的书写：记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
5.病历系统模板优化：同类患者的常规嘱托，如“注意休息，避免劳累；出院后半个月门诊复查：血常规、肝肾功能、电解质、心电图、超声心动图、胸片。每日测量心率、血压，如心率低于×××、血压低于×××及时门诊随诊，如有伤口渗血、渗液、感染等，及时就诊”等常规内容可作为出院医嘱模板或患者教育的常规内容，避免遗忘和遗漏。
（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）
编辑
王丽
责任编辑
王丽
审核
韩静
《中华医学信息导报》年21期第13版
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