二尖瓣脱垂患者微创胸腔镜辅助下行二尖瓣成 [复制链接]

本文引自：中华医学杂志,,(34):-.DOI:10./cma.j.cn-0616-

摘要

回顾性分析首都医科医院心外科年5月至年12月行微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术的56例二尖瓣脱垂患者资料，其中男31例，女25例，年龄（45±14）岁。结果显示，所有二尖瓣成形患者无围手术期死亡，无手术中转正中开胸，体外循环时间（±58）min，主动脉阻断时间（±59）min，手术时间（±90）min；术中出血量（±）ml，5例（8.9%）患者需要术中输血；术后呼吸机辅助呼吸时间（19±9）h，24h胸腔引流量（±）ml，重症监护病房停留时间（25±6）h，总住院时间（13±4）d。胸腔镜辅助下二尖瓣成形术疗效可靠，创伤小，并发症少，恢复快，围手术期效果满意。

一、对象与方法

1.研究对象：年5月至年12月，首都医科医院心外科56例行微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术患者。纳入标准：（1）术前心脏彩超明确诊断为二尖瓣脱垂；（2）二尖瓣成形术式包含成形环成形术、人工腱索植入；（3）无特殊手术禁忌。排除标准：（1）其他功能性二尖瓣关闭不全患者以及合并其他心脏手术的患者；（2）其他术式的二尖瓣成形方式，包括矩形切除、缘对缘缝合等。手术禁忌除了同传统开胸手术禁忌外，还包括：（1）严重胸廓畸形如漏斗胸，胸腔、心包腔粘连严重；（2）右侧胸腔手术史、感染史；（3）纽约心功能分级（NYHA）Ⅳ级、低心排出量综合征及肝肾功能不全；（4）合并严重冠心病；（5）合并重度肺功能不全［3］；（6）主动脉及外周动脉粥样硬化严重患者：年龄较大的患者，动脉壁外膜较薄，发生出血的可能性较大［4］。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求。

2.手术方法：手术均在全身麻醉下进行，采用单腔气管插管，手术中常规放置食管超声探头。体表放置除颤电极。选择第4肋间右锁骨下中线-右腋前线连线切开5cm切口作为主入口，应用软组织牵开器和肋骨撑开器，沿第4肋间腋中线切开3cm切口作为腔镜入口，置入腔镜，调整腔镜角度。肝素化，股动、静脉插管行股-股转流，降温。经主入口进入，依次切开右侧胸膜、心包，暴露主动脉，缝合灌注针头荷包，插入灌注针头，置入经胸主动脉阻断钳（Chitwood阻断钳）阻断升主动脉根部，顺行灌注冷晶体或冷血心脏停搏液保护心肌，停跳满意后切开左心房，暴露二尖瓣。根据二尖瓣情况行二尖瓣成形术。选择合适的成形环，均植入相应大小二尖瓣成形环。术中采用注水试验检测二尖瓣成形效果，观察二尖瓣有无明显反流现象。开放主动脉，心脏复跳，经食管超声评估瓣膜是否存在反流及腔内气体残留情况，提示二尖瓣反流程度在轻度以下，视为临床效果满意。如出现以下情况需中转常规正中开胸手术：手术中发现胸膜紧密粘连、主动脉根部钙化严重、股动静脉无法建立外周体外循环，出血无法在腔镜下修复或发现合并其他畸形或意外情况又无法处理者，应即时改为常规正中开胸手术［5］。

二、结果

1.基线资料：共56例二尖瓣脱垂患者，男31例、女25例，年龄11~72（45±14）岁，合并房间隔缺损2例，心房颤动4例，高血压9例，糖尿病2例，冠状动脉支架植入术后1例。超声心动检查提示，左心室舒张末直径38~67（53±5）mm，左心室射血分数52%~78%（64%±2%）。

2.术中和术后情况：所有患者手术顺利，无术中转正中切口，无死亡病例，2例（3.57%）因成形效果不理想，术中行二尖瓣机械瓣置换术。所有患者术中行食管超声均提示成形效果满意。术中同时行房间隔缺损修补术2例（3.57%），心房颤动射频消融1例（1.79%），预后良好。术后出现脑梗死2例（3.57%），经过积极治疗均好转出院。体外循环时间（±58）min，主动脉阻断时间（±59）min，手术时间（±90）min；术中出血量（±）ml，5例（8.9%）患者需要术中输血；术后呼吸机辅助呼吸时间（19±9）h，24h胸腔引流量（±）ml，重症监护病房（ICU）停留时间（25±6）h，总住院时间（13±4）d。术后早期复查心脏彩超，未出现中量及以上反流患者。

三、讨论

在心血管外科领域，为了充分暴露手术视野，手术大多选择正中开胸，由于需要胸骨锯开，创伤较大，破坏胸骨完整性，术后患者疼痛明显，手术切口长，瘢痕明显，影响美观，并且胸廓稳定性也会受影响，老年人因钙流失严重易出现胸骨哆开等，术后恢复较慢，影响患者生活质量。在保证手术安全的前提下，越来越倾向于微创化，心血管外科手术的微创理念已深入人心。

微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术的优点：（1）大大缩小了手术切口，美容效果明显，减少了因胸骨愈合不良等出现的术后手术切口并发症。（2）微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术因采用1个主切口和1个腔镜孔的组合，保留了患者胸骨的完整性，患者术后疼痛明显减轻。有研究表明，小切口心脏手术患者术后痛感和服用止痛药的比例较正中切口组明显降低［6］。（3）相较于传统正中开胸入路，患者术后引流量明显减少，术后输血量减少［7］。目前，中国心脏手术患者输血率平均为70%~80%［8］，节约血液资源已经成为亟待解决的课题。（4）微创胸腔镜辅助下可同期行心房颤动射频消融术和三尖瓣手术，本中心同期行房间隔缺损修补术2例（3.57%），心房颤动射频消融1例（1.79%），术后预后均良好。（5）在二次心脏手术方面，可以避免再次开胸及粘连情况［9］。

微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术的缺点：（1）与传统正中开胸术式体外循环时间、阻断时间的对比研究中发现，微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术时间相对延长［10］。与此同时，主刀医师对于患者二尖瓣病情判断、胸腔镜的操作掌握及熟练程度也可能对其手术质量有十分重要的影响［11］。（2）术后肺不张：在一项纳入例患者的回顾性研究中，微创二尖瓣成形术后复张性肺水肿的发生率达2.1%，这类患者在术后辅助通气、ICU时间以及住院时间明显延长，术前使用激素或免疫抑制剂类药物和长时间的阻断（≥min）为复张性肺水肿的独立危险因素［12］。（3）微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术通过股动静脉插管的方式，具有股动静脉切口感染的风险，术中股动静脉插管时对于股动静脉的保护十分重要。

对于微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术，笔者认为应该注意以下几点：术前患者完善主动脉CT血管造影（CTA）检查，了解建立外周体外循环血管入路情况，确定手术切口肋间入路的位置。本组患者全部采取单腔气管插管的方式，这种气管插管方式在术中能够较好地暴露手术切口，方便操作，术后无一例因气管插管引起的肺相关损伤。在体外循环方面，所有患者均采用股动静脉插管，同时增加颈静脉插管，这样能够较好地保证静脉引流，确保手术视野的清晰。所有的静脉插管位置调整均在食管超声指导下进行，可以确保引流充分。术野暴露是腔镜手术成功与否的关键，笔者的体会是术中左心房切口不宜太小，切口太小影响手术操作。同时在缝合关闭左心房切口时切勿损伤右肺动脉，造成右肺动脉狭窄，术后出现肺部相关并发症。腔镜辅助下二尖瓣成形的技术方法与常规开胸方法基本类似，其中人工腱索应用较多，对于大范围的瓣叶脱垂应用人工腱索较理想。小范围脱垂可以采用楔状切除等技术，对于交界区域的病变往往可以采用交界闭合，简单有效。对于感染性心内膜炎的患者，常采取心包补片重建瓣叶的方法，在固定心包补片时往往采取间断缝合的方式。因受器械的限制以及风湿病变特殊的病理生理改变，建议风湿性二尖瓣关闭不全的患者不适用此手术方式。

本研究有一定的局限性，样本量较小，未采用随机对照研究，后期还应与正中开胸进行对比分析。本研究仅对患者围手术期临床资料进行分析，远期效果仍需进一步随访。

综上所述，微创胸腔镜辅助下二尖瓣成形术治疗二尖瓣脱垂效果确切，创伤小，术后并发症少，恢复快，提倡临床开展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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