本文分享1个血糖控制不佳的2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的病例，邀请到医院内分泌科的张力辉教授进行病例点评。
河北医科大学
医院
张力辉教授
病例：中年肥胖男性，2型糖尿病血糖(T2DM)控制不佳入院治疗，合并心血管疾病，伴糖尿病血管病变，通过胰岛素治疗有效控制血糖同时避免低血糖，保护靶器官。
病例
病例讲述人
石家庄市医院糖尿病六科王*芬
患者资料
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男，52岁主诉：发现血糖升高8年，血糖控制不佳1个月
现病史：患者于8年前无明显诱因出现多尿、口干、多饮，体重减轻约3kg，进一步检查发现空腹静脉血糖19.0mmol/L，进一步检查诊断为“2型糖尿病”。给予精蛋白生物合成人胰岛素预混30R早/晚各24u皮下注射，6年前期间因反复低血糖停用，改为“二甲双胍0.52/日”控制血糖，未严格控制饮食，未规律服药及规律监测血糖；2年前因乏力自测餐后2小时血糖18.5mmol/L，调整为“二甲双胍0.52/日、阿卡波糖50mg3/日”，仍未规律监测血糖；1个月前自觉乏力、消瘦，尿中泡沫增加，双下肢末梢间断麻木，无刺痛，无视物模糊，无间歇性跛行，监测空腹血糖波动于15.5-19.5mmol/L，餐后血糖波动于18.6-21.5mmol/L，为进一步诊治入院。
既往史：高血压病史4年，最高达/mmHg，目前“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg1/日”，血压控制不理想；冠心病病史4年，口服单硝酸异山梨酯20mg3/日，美托洛尔12.5mg2/日，尚稳定，否认脑血管病史。
家族史：母亲患糖尿病，否认高血压家族史
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.4℃
86次/分
18次/分
/90mmHg
H
W
BMI
腰围（WC）
cm
85kg
29.4Kg/m2
cm
实验室检查
HbA1c：10.9%
空腹血糖(FPG)：16.5mmol/L；胰岛素17.23uIU/mL(5-22)；C肽：1.23ng/mL(0.81-3.85)。
尿常规：葡萄糖3+，酮体阴性，蛋白质弱阳性；
其它实验室检查及辅助检查
肝功能：ALT35.0u/L，AST31.0u/L
血脂：TG：3.67mmol/L，TC：6.21mmol/L，LDL-C：4.53mmol/L
肾功能：肌酐69.2umol/L，尿素氮5.7mmol/L，尿酸umol/L
尿微量白蛋白：51mg/L
心电图：窦性心律，V5、V6T波低平
眼底镜：以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点(双眼DRI期)
腹部B超：轻度脂肪肝
心脏彩超：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻度）
泌尿系彩超、残余尿：左肾囊肿，残余尿量12ml
血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成、颈动脉粥样硬化斑块形成
糖尿病大血管/微血管并发症筛查
大血管并发症：有
微血管并发症：有
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病视网膜病变I期、糖尿病肾病I期
高血压3级极高危
冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛
高尿酸血症
病例特点
中年男性，腹型肥胖
生活不规律，饮食未控制，未能坚持监测血糖，即依从性差，应用胰岛素过程中曾有低血糖发生，个人抵触胰岛素
目前空腹血糖及餐后血糖均高，已出现糖尿病周围神经血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病肾病
合并高血压、心血管病变
治疗目标
控制血糖、减重、降脂、治疗并发症/合并症、避免低血糖
住院治疗方案
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降糖治疗方案
门冬胰岛素；甘精胰岛素U；二甲双胍；阿卡波糖；达格列净
方案依据
患者口服降糖药物治疗，药物依从性较差，血糖控制不理想，空腹血糖及餐后血糖均高，担心低血糖风险；优选具体强效降糖且极少发生低血糖（安全性好）、依从性好、不良反应少的降糖药物；甘精胰岛素U低血糖事件发生率低[1]，剂量调整灵活
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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■临床思考
1.胰岛素治疗方案选择应以患者为中心，充分考虑多方面情况，在尽可能减少低血糖风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案
2.基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程
3.甘精胰岛素U是胰岛素起始治疗更为理想的选择：实现平稳控糖的同时低血糖风险更低，可兼顾疗效及安全性，且调整更为灵活便捷，患者体验度高
专家点评
医院
张力辉教授
本期所述病例为口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，曾出现低血糖，在住院期间经短期胰岛素强化降糖治疗后，转为基础胰岛素联合SGLT2抑制剂和二甲双胍联合降糖，出院后续治疗中通过调整胰岛素剂量，使患者空腹、餐后血糖尽快安全达标。国内外指南均推荐基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的首选，贯穿糖尿病个体化治疗的始终。全新一代甘精胰岛素U更好地兼顾疗效与安全性，在实现平稳控糖的同时不增加低血糖风险，并且剂量调整灵活。
CGM研究证实，与德谷胰岛素相比，甘精胰岛素U治疗血糖变异度及低血糖风险更低[1]。
研究证实与固定注射时间相比，灵活注射时间(±3h)对血糖控制和低血糖发生率无影响[2]。
此外，BRIGHT研究表明，在肾功能受损的T2DM患者中，甘精胰岛素U降糖疗效优于德谷胰岛素，且两组在整个治疗期间的低血糖事件发生率无显著差异[3]。
年9月2日，甘精胰岛素U被中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准上市，且目前已被纳入国家医保目录。因此，对于合并肾功能受损、担心低血糖风险的2型糖尿病患者来说，甘精胰岛素U是其胰岛素起始治疗更为理想的选择。
参考文献：[1]KawaguchiY,etal.JDiabetesInvestig.;10(2):-51.[2]RiddleMC,etal.DiabetesTechnolTher,18(4):-.HaluzíkM,etal.DiabetesObesMetab,22(8):-MAT-CN-2116计划批准日期：年6月预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
