快速记忆临床考点二尖瓣狭窄 [复制链接]

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病因

二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)的主要病因是风湿热，多见于急性风湿热后，风湿热是心脏瓣膜病的主要病因，是由于A组β溶血性链球菌感染所致。多数病人的无症状期为10年以上，故风湿性二尖瓣狭窄一般在40～50岁发病，以女性病人居多。

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病理

二尖瓣由瓣膜(或称为瓣叶)、乳头肌、腱索及瓣环构成，其中任何一个部位出现问题都会导致瓣膜的功能障碍，即狭窄或关闭不全，或二者同时存在。风湿性二尖瓣狭窄的基本病理变化为瓣叶和腱索的纤维化和挛缩，瓣叶交界面相互粘连。

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病理生理

正常二尖瓣口面积约4～6cm2，瓣口面积减小至1.5～2.0cm2属轻度狭窄，1.0～1.5cm2属中度狭窄，1.0cm2属重度狭窄。

MS对左房室跨瓣压差和左房压的影响

瓣口面积(cm2)

平均压力阶差(mmHg)

肺动脉压(mmHg)

轻度MS

1.5

5

30

中度MS

1.0～1.5

5～10

30～50

重度MS

1.0

10

50

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诊断

心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。

胸片示梨形心，左房增大，右心室增大；双肺淤血，右下肺主干增宽

二尖瓣型P波：PV1宽达0.12s，PV1双向电压达0.45mV，PⅠ导联后峰﹥前峰

二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，瓣膜增厚钙化

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并发症

心房颤动；急性肺水肿；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染

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治疗

1、一般治疗

长期甚至终身使用苄星青霉素万U，每月肌注一次。

2、并发症的处理

1）大量咯血应取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压；

2）急性肺水肿选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花苷丙，以减慢心室率；

3）预防栓塞：长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值(INR)。

3、手术治疗

对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难进行性加重或有肺动脉高压发生者，需通过机械性干预解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，缓解症状。

心脏功能

随访

手术

Ⅰ级

需定期随访

不需要手术

Ⅱ级

随访

可以手术，但需等待

Ⅲ级

应择期手术，以免增加手术风险

需要手术，为最佳手术时期

Ⅳ级

药物治疗，改善心功能后再手术

限期手术

1）经皮球囊二尖瓣成形术：单纯的二尖瓣狭窄。

2）尖瓣分离术；闭式（单纯的二尖瓣狭窄），直视（瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓者）。

3）人工瓣膜置换术：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

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预后

未开展手术治疗的年代，本病被确诊而无症状的病人10年存活率为84%，症状轻者为42%，重者为15%。当严重肺动脉高压发生后，其平均生存时间为3年。死亡原因为心力衰竭(62%)、血栓栓塞(22%)和感染性心内膜炎(8%)。抗凝治疗后，栓塞发生减少，手术治疗也提高了病人的生活质量和存活率。

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