特别鸣谢病例提供医生朱慧首都医科医院指导专家宁曼首都医科医院朱慧首都医科医院心内科，主治医师专业特长：房颤、心衰、高血压、冠心病等常见心血管疾病宁曼首都医科医院，副主任医师，临床医学博士自年医院心内科从事临床医疗工作擅长心律失常疾病(包括房颤、房扑、房速、室早、室速、室上速等)、心力衰竭、高血压病、高脂血症与冠心病的诊疗。医院心内科房颤特需病房二线主诊医师，致力于心律失常经皮导管消融术的围术期管理。近五年来，门诊接诊近万人次心律失常患者，为他们提供切实可行的建议，帮助他们达到疾病根治或改善。近五年来，负责管理约人次进行经皮导管消融术的心律失常患者，帮助他们安全度过围手术期。
5月10日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第五期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--预激综合征合并二尖瓣脱垂消融一例。
病史资料
患者男性，62岁。诊断预激综合征30年，发作性胸闷不适半月余。患者30年前体检时心电图提示预激波，既往无心悸发作，未予治疗干预。半月余前夜间患者安静状态下突发胸闷气短不适，无明显心悸、胸痛等不适症状，有一过性黑矇，无晕厥，医院，心电图提示房颤伴旁路前传，HRbpm，予患者静脉胺碘酮治疗1天未转复，后予静脉心律平后转复窦律，后上述症状未再发作。5年前曾体检行冠脉CTA提示冠脉未见明显狭窄。否认吸烟、饮酒史。否认心律失常及心肌病相关家族史。T36.2℃,P74次/分,R14次/分,BP/74mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心浊音界正常，心率74次/分，心律齐，未闻及杂音；腹部查体（-），双下肢无水肿。1.院外心电图（体检-07）2.院外心电图（房颤-12）3.入院心电图（-1）4.超声心动图（外院-07）：
二尖瓣退行性病变并中度关闭不全，二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，关闭时不能完全对拢。
左室舒张功能下降，余未见异常。
5.动态心电图（外院-12）：
窦性心律合并B型心室预激，平均心率79次/分。室早个。
6.超声心动图（入院前）：
LA：36mmLVDD：44mm左室下后壁基底段心肌变薄，运动减低，二尖瓣前叶瓣叶增厚，瓣尖回声增强，A2区收缩期轻度脱向左房侧，二尖瓣反流面积6.9cm2LVEF：55%。
节段性室壁运动异常，二尖瓣脱垂并关闭不全（中度），左室舒张功能减低。
7.化验（入院前）：
甲功(-)；肝肾功(-)；肌酐清除率：81.66ml/min
电解质(-)；血钾：4.22mmol/L
血脂：TG1.21mmol/L；TC4.88mmol/L；HDL-C1.48mol/L；
LDL-C3.32mmol/L
预激综合征
阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc=0分，HAS-BLED=0分）
二尖瓣脱垂伴关闭不全
诊疗思路
一、病例特点1.中老年男性，慢性病程。2.现病史：曾体检心电图提示预激波，但因无症状未进一步处理。半月前出现1次房颤，药物治疗转复，后未再发作，CHA2DS2-VASc=0分，HAS-BLED=0分。3.既往史：无特殊，曾针对冠脉相关检查无异常。4.体检：心浊音界正常，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。5.辅助检查：外院房颤发作时心电图提示房颤伴预激，此次入院心电图明显预激波。外院及我院心脏超声均提示有节段性室壁运动异常、二尖瓣脱垂并关闭不全。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.预激综合征：中老年男性，既往体检心电图提示预激波；2.阵发性心房颤动：患者年1月出现胸闷不适，心电图检查示房颤伴预激，药物治疗后持续10余小时后转为窦性心律。（二）鉴别诊断1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率-次/分钟，常见的房扑多为2:1传导。心房扑动呈1:1下传时可使心室率快达次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为-次/分。P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。三、治疗计划1.药物治疗：达比加群mgQ12h抗凝，厄贝沙坦片75mgQD控制血压，瑞舒伐他汀10mgQN降脂，雷贝拉唑20mgQD保护黏膜；2.排除手术禁忌，拟择期行射频消融手术。入院后（01-17）行预激射频消融术，根据体表心电图特点，考虑左侧旁道可能，右侧旁道不除外；于二尖瓣环及三尖瓣环反复激动标测及起搏标测，于二尖瓣环左后间隔处标测到AV融合较好，但试放电无效；于三尖瓣环后间隔瓣下标测到AV融合最好点，试放电3s，AV分开，体表心电图预激波消失，继续巩固放电s。后观察20分钟，旁道无恢复，未诱发房颤及其他心律失常，结束手术。左房二尖瓣标测后间隔前传V波最早心室起搏
逆传A波较CS9-10
逆A提前约20ms
此处消融无效
CS内标测到较早前传V波
位置与LA最早前传V波对应，但消融无效
三尖瓣最早前传V波处
起搏心室
逆传A波较CS9-10逆A
提前约20ms
此处消融无效
三尖瓣后间隔心室侧消融成功1)小A大V2)消融导管倒U型贴靠预激综合征阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc=0分，HAS-BLED=0分）二尖瓣脱垂伴关闭不全1.出院后择期尽快完善心脏彩超及核磁检查2.定期复查心电图
专家讨论
医院辜和平主任：患者中老年男性，预激综合征合并瓣膜性疾病，后合并阵发房颤，在临床治疗常常首选胺碘酮药物治疗。但对于预激前传这类患者中静脉使用胺碘酮有风险性，胺碘酮治疗其口服与静脉途径药代学是不同的，口服胺碘酮药物不应期延长，而静脉使用其不应期短期内缩短，房颤室率增快，增加室颤风险。对于预激伴房颤患者，快心室率且血流动力学不稳定时，临床首选电复律治疗。关于瓣膜是否需进一步处理，考虑患者目前心功能尚可，可以术后随诊，如后期有症状且左室有扩大趋势，且有心功能下降，则建议进一步处理。医院李广平主任：二尖瓣脱垂与预激综合征是否有关，右侧旁路特别是远离间隔游离壁旁路可以造成明确完全性左束支传导阻滞样心电图变化。但结合该患者心电图，倾向于后偏间隔处但心电图V1、V2导联并不是典型预激波表现，考虑是右侧偏间隔位置，会出现左室激动延迟，进而二尖瓣会出现反流，出现二尖瓣关闭不全。首都医科医院马长生主任：二尖瓣脱垂是乳头肌功能不全引起的还是瓣膜退行性病变导致的，二尖瓣前叶脱垂往往是乳头肌键锁一部分，该患者现无瓣膜修护适应证，出院后定期复查心脏超声。该患者较前完善冠脉方面检查，考虑室壁运动异常与心肌缺血无明确相关性，建议患者在完善心脏超声检查，与术前相对比。
点评总结
结合《年ESC室上速指南》，推荐对有症状，反复发作的AVRT或预激综合征合并AF行旁路导管消融术，作为I类推荐。对无症状的预激综合征患者行电生理检查用以危险分层，作为IIa类推荐。下集预告
精彩病例｜CDQI实践出真知第六期：依达赛珠单抗临床应用2例
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