白癜风专家刘云涛 https://m-mip.39.net/disease/mip_5387123.html宋光远吴文辉
首都医科医院
年美国心脏病学会年会（ACC）于当地时间5月15-17日正式召开，会议期间将揭晓多项临床研究的最新成果。首都医科医院心脏瓣膜病介入中心宋光远教授团队特别策划，为您带来LAAOSIII研究解读。
研究背景和现状
房颤是导致卒中的一个重要原因，其中大部份的卒中是由起自左心耳的心源性栓子所致。预防房颤所致卒中的主要治疗方法包括，消除房颤，药物抗凝，以及物理方法消除左心耳。其中，物理方法消除左心耳是一个重要的技术手段。自经导管左心耳封堵技术应用以来，已组织了许多重要的临床试验从不同角度论证其意义[1-3]。但是，目前尚无大宗随机对照研究论证心脏外科术中同步处理左心耳对预防房颤患者远期卒中的作用。
该研究的目的、希望探索或解决的问题、设计特点
LAAOSIII研究是一项前瞻性、双盲、国际多中心的随机对照临床试验[4]。将合并房颤的行心脏外科手术患者随机分配于术中同期结扎/切除左心耳或不处理左心耳，两组患者术后均应用口服抗凝药，以期论证相较于单纯口服抗凝药，心脏外科术中同步处理左心耳可以减少卒中或体循环栓塞事件。
该研究拟纳入例患者，进行平均四年的随访。入选标准为大于18周岁合并房颤的心脏外科患者，CHA2DS2-VAScSCORE2分主要观察指标为随访期内的卒中及体循环栓塞；次要观察指标包括：1）总死亡率；2）手术安全性数据；3）由于心衰的再住院率；4）严重出血事件；5）心肌梗塞；
外科处理左心耳的方法主要有下图两种：1.套扎术；2.切除术
研究结果：
该研究最终有27个国家，个中心，个患者入选。
图1：两组基线资料
图2：两组外科手术类别构成
图3：手术安全性结局
处理左心耳组的阻断时间和体外循环的时间较对照组略有增加
图4-6：主要观察指标
平均随访3.8年外科处理左心耳组缺血性卒中及体循环栓塞风险显著低于对照组
术后30天内卒中及体循环栓塞风险处理左心耳组依然显著低于对照组
图7：次要观察指标
死亡率及因心衰再住院率二者无显著差异
结论：
房颤患者在心脏外科术中同步处理左心耳可以减少33%的术后卒中风险，30天围术期后卒中风险可减少42%，且并不会增加该术式相关风险。
观点：
1、LAAOSIII研究是目前样本量最大的合并房颤患者外科处理左心耳的预防卒中的有效性研究，同时，相较于既往隔离左心耳的预防卒中的研究，该研究最大的优势是设置了对照组。由于行心脏外科手术的患者多合并房颤，且常规心脏外科手术术中切除或结扎左心耳简便安全，不同于经导管左心耳封堵术是一项专门的手术，外科术中同期处理左心耳可谓顺手之劳，因此该项研究便于组织及设置对照组，通过两组手术对比数据可以观察到，处理左心耳组相较于对照组，仅增加了6分钟的体外循环时间和4分钟的阻断时间，虽然两组时间存在统计差异，但是相较于整个心脏外科手术而言额外增加的数分钟手术时间还是很少的。正是通过外科手术的这一优势，该研究又能获得数据证据等级更强的研究结果。此外，研究中需要注意的一个可能影响结果的偏倚是，当随机为非处理左心耳的患者被证实存在左心耳血栓，治疗策略则交由主刀医生选择，但仍然不可以切除左心耳。
经导管左心耳封堵术蓬勃发展以来，世界范围内已组织许多各有特色的临床试验。其中，美国现实世界注册样本量最大的NCDR研究[5]凭借其优异的数据，1年结果论证了左心耳封堵术的技术安全性和有效性；德国现实世界研究LAARGE研究论证了左心耳封堵术显著降低卒中及出血风险，患者获益明显；但是这两组研究因为设计以及其他受限原因，未能设置对照组。PRAGUE-17研究[6]则论证了左心耳封堵术的效果非劣于新型抗凝药。
2、心脏外科术后卒中的发生有许多因素，房颤所致的左心耳血栓脱落是其中一个因素，但是术中体外循环的时间，阻断的时间，瓣膜外科手术的操作引起的吻合区栓子脱落，以及大血管手术的弓部分支的处理策略及技术，同样可能造成手术相关卒中。因此当综合多种因素考虑后，LAAOSIII外科术式构成较为均衡，包含了单纯搭桥、单纯瓣膜、大血管及合并多种手术的心脏外科手术，通过总体结论可以发现房颤患者手术中，在不额外增加过多体外循环和阻断时间的前提下，同期处理左心耳是可以使这批患者获得显著收益的，特别是围术期的获益较随访期更为明显，这也从另一个侧面说明左心耳血栓是心脏外科术后相关卒中一个极其重要的危险因素。
3、但是，我们也知道瓣膜病所致的房颤患者是经导管左心耳封堵禁忌，既往也有相关研究结论认为风湿瓣膜病患者术中保留左心耳并不会额外增加不良事件[7]。尽管在ESC房颤管理指南中，已将行心脏手术的房颤患者同期处理左心耳以预防卒中列为IIc级推荐，但是对于这批患者的处理左心耳是否获益的高级别循证医学数据依然相对匮乏[8-11]。(LAAOS)III研究中同期进行各种瓣膜手术的病例超过65%，有效的填补了这一数据的空白，我们也亟待
