年12月31日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，从威宁县离开后赶到毕节市七星关区市西卫生院查房和指导工作。
七星关区市西卫生院院长项富琼向余振球教授一行介绍了卫生院的基本情况，并同大家一起参观了卫生院的门诊、病房以及检查室。多位高血压患者已在会议室等待看诊，其中1位刚出院的患者，得知余振球教授要来查房，特意返院。
一、运用专业知识，看出心血管疾病
病历由张丹医生汇报，这位患者是由主要负责公共卫生慢病管理的张丹医生在社区随访测血压/mmHg时，立即收治入院的。
（一）病历资料
患者女，70岁，因“发现血压升高6年，间断头痛1年”入院。
1、病史
现病史：患者6年前无意中测血压+/90+mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难等不适，夜尿0-1次，白昼尿约4-5次。自行服用“硝苯地平片10mg，每天一次”降压治疗，监测血压-/80-90mmHg。
1年前无明显诱因感头痛，呈闷胀痛，以顶枕部明显，与时间和体位无关，无眩晕、意识障碍、失语，无胸闷、胸痛，测血压-/90-mmHg，服用“硝苯地平片”及休息后症状缓解。
1天前于我院公共卫生科测血压/mmHg，感轻微头痛，性质同前，伴颈部疼痛，无眼花、视物旋转，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。今为求进一步治疗，门诊以“高血压原因”收入我科。患者病来精神、饮食尚可，大便正常，夜尿0-1次，白昼尿4-5次，近期体重无增减。
既往史：无冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。无传染病史。无手术史、药物过敏史、输血史。
2、入院查体
血压/94mmHg，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心率69次/分，各听诊区未闻及杂音，腹部查体无特殊。神经系统查体无特殊。
3、辅助检查
血生化：尿素氮5.83mmol/L，肌酐69.0umol/L，总胆固醇3.43mmol/L，甘油三脂1.13mmol/L，葡糖糖：4.85mmol/L。肝功能未见异常。
心电图：左室高电压，ST-T改变（III、AVFenix、V3、V5）。
心脏彩超：左房、左室增大。室间隔增厚。左室舒张功能正常，左室顺应性下降。（左心房内径30mm，左室舒末期内径56mm，左室后壁11mm，室间隔12-13mm，EF74%）。
胸片：双肺纹理增多，心影增大，颈椎曲度变直，请结合临床。
4、入院诊断高血压原因待查5、处理
硝苯地平片10mg每天3次
卡托普利片25mg每天2次降压
（二）教授查房
余教授问道张丹医生，该患者入院测血压多少？
张丹医生答：在社区随访时测血压/mmHg，便立即收治入院。
此时余教授才向大家介绍，张丹医生曾是贵州省高血压诊疗中心第八批短期进修学习班学员，是一位非常优秀的学生。回来后开展慢病管理工作，发现该患者血压高，立刻安排住院治疗，这说明张丹医生工作做得怎么样啊？
在场的患者都异口同声的说“好！”。
一位老阿姨激动地说道：“这位医生一向都是很负责、很优秀的，这是我们大家有目共睹的。”大家还为张丹医生拍手鼓掌表示认可。
余教授亲自核实病史：平时能爬几楼？
患者回答：10天前爬楼没问题，还常常在公园锻炼，最近4天来走平路时感胸闷、胸痛，伴大汗。
这就是典型的冠心病不稳定性心绞痛表现，在卫生院是没法治疗的，且患者目前服用的都是短效制剂，按抗高血压药物六大法则，使用的种类不足，按心血管疾病来说，保护靶器官药物也未用到位，剂量也未用到足剂量。该患者4天前才出现这种情况，是初发劳力性心绞痛，医院按冠心病好好检查、治疗，待病情稳定后再转回社区卫生院。
项富琼院长立即联系毕医院转诊治疗，但患者以医保卡还未缴费不能报销为由拒绝住院。余教授强调，患者的治疗要立刻落实，就算没有钱，也要收治入院，钱还能有命重要？患者这才意识到病情严重性，立即联系家属转院治疗。余教授叮嘱项富琼院长追踪转诊情况。
随后，余振球教授针对冠心病，继续向大家讲解，冠心病首发临床表现是猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛。不稳定心绞痛易发展成为急性心肌梗死，短效药物不能再使用，特别是这样上了年纪的，伴有心血管疾病的患者。
张丹医生及项富琼院长解释说，该地区患者不愿意选择价格较昂贵的长效降压药物，且认为短效降压药物效果更好。
余教授强调，这是客观原因，但医生未宣传到位就是不对的。管理慢性疾病患者，并非测个血压、测个血糖如此，必须弄清楚什么是对患者最有利的，从这个上面进行宣传，在长远利益上对比，患者都是会理解的。
在场医生表示，今后将加强学习，努力用自己的专业转变患者就医旧观念。
二、理性判断病情，医患沟通要到位
下面这位是张丹医生管理的慢性病患者，此次特请余教授指导治疗方案。由于患者为门诊患者，我同张丹医生共整理病历资料如下：
（一）病历资料
患者女，56岁，因“发现血压升高26年，乏力、胸闷9年”入院。
1、病史
现病史：患者26年前因体检测血压高，具体值不详，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难等不适，夜尿0-1次，白昼尿2-3次。当时未诊治。之后偶测血压-/+mmHg。
13年前医院测血压高，具体不详，予口服“罗布麻”2月后血压未降，再次复诊后改为不详降压药物治疗，服药后血压仍未明显下降，且出现双下肢水肿明显，1年后自行停药，之后未测血压。
9年前无诱因偶然出现乏力、胸闷伴大汗，与活动无关，当时无胸痛、夜间阵发性呼吸困难等，休息数分钟后可缓解，未诊治。
7年前出现活动时胸闷、胸痛，伴乏力、大汗淋漓，休息约10分钟后可缓解，偶出现夜间阵发性呼吸困难，当时就诊于社区卫生院测血压/mmHg。予硝苯地平缓释片I降压治疗，复测血压/mmHg，服药1周后改为硝苯地平缓释片II降压治疗，血压仍未下降，医院。考虑诊断为冠心病，予氨氯地平分散片、美托洛尔、阿司匹林、阿托伐他汀治疗，测血压-/90+mmHg，服药1月后因心率慢停用美托洛尔，规律服用氨氯地平分散片降压治疗，监测血压-/80-90mmHg。
4年前患者出现早晨服药后头昏、乏力，测血压90/60mmHg，予氨氯地平分散片减量一半服用，后监测血压-/70-80mmHg。
3年前患者出现活动时胸闷症状加重，伴频繁夜间阵发性呼吸困难，当时医院行冠脉造影（未见结果），诊断为冠心病。予阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯片、左旋氨氯地平片治疗后，症状逐渐缓解。
1年前上述症状再次加重，出现轻微活动后就感胸闷、气促，无胸痛、大汗淋漓，未诊治。现患者夜尿0-1次，白昼尿3-4次，大便正常，近期体重无增减。
既往史：出生至26岁怀孕前未测血压，26岁怀孕时测血压不高，具体不详，之后至30岁未测血压。无其他慢性疾病病史。
2、辅助检查
血生化：尿素氮5.83mmol/L，肌酐69.0umol/L，总胆固醇3.43mmol/L，甘油三脂1.13mmol/L，葡糖糖：4.85mmol/L。肝功能未见异常。
心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，陈旧性前间壁心肌梗死，T波地平（I、AVL、V5、V6）。
心脏彩超：主动脉窦部增宽；升主动脉扩张；左室增厚；二尖瓣轻度反流；主动脉瓣中度反流；心动过缓；左室舒张功能正常，左室顺应性下降。（左心房内径26mm，左室舒末期内径43mm，左室后壁12mm，室间隔13-14mm，EF66%）。
3、目前口服药物
阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯片、左旋氨氯地平片
（二）教授查房
余教授听取病例汇报后指出，该患者治疗很复杂。
1）患者有过胸痛病史，心电图提示陈旧性心肌梗死，并且心率慢，可推测冠脉为前降支和右冠脉有病变。
2）根据心脏超声结果诊断主动脉瓣中度反流。教授分析到，主动脉瓣反流是心脏泵血到主动脉，血液反流回到左心室，导致左心室前容量负荷增加。若反流越大，心脏前负荷越重，就会出现心功能衰竭。
主动脉瓣反流与瓣膜关闭程度、外周阻力和心率有关系。瓣膜关闭不全程度越大，反流越大;外周阻力越大，血压越高，反流也越大;还有心率越慢，舒张期越长，会导致舒张期反流越大。
ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，会导致血管紧张素II生成减少，交感神经兴奋性降低，心率会更慢。
ARB是血管紧张素II受体阻滞剂，血管紧张素II不减少反而增多，维护交感神经兴奋，心率反而增快。
该患者应选择ARB药物治疗，但是服用该药物前需完善肾动脉彩超，双侧肾动脉狭窄是该药物禁忌症。
CCB药物分三种：①维拉帕米类：抑制心脏为主，抑制血管为辅。②二氢吡啶类：抑制血管为主，抑制心脏为辅。③地尔硫卓类：两者比例相等，抑制心脏及血管作用相当。二氢吡啶类药物抑制血管比抑制心脏作用大，其中硝苯地平抑制心脏/抑制血管是1:18，非洛地平是1:。
所以该患者益选用非洛地平片，扩张外周血管降低血压，使主动脉血液反流减少，反射性心率加快，结合ARB药物，能使患者降压同时心率增快，减少主动脉反流。
最后要强调应按照冠心病治疗原则，使用阿司匹林、他汀类药物继续治疗，可择期行冠脉造影进一步治疗。
余教授对患者解释，高血压病史26年，虽然治疗但并无效果，靶器官未得到保护，心血管疾病随之出现，患冠心病、主动脉反流这是在预料之中。现在最重要是积极控制血压，避免主动脉中度反流变为重度，到时候不仅要手术治疗，而且愈后效果也不是很好。并建议医院高血压科完善相关检查，规范治疗。并强调，要找对高血压科，专病还需专科治疗。
在患者离开后，余振球教授对学员们讲解，这类患者，说的重了，怕她承受不了，说轻了会耽误治疗，只能积极动员其住院规范诊疗，并交代好注意事项。
三、患者参会的座谈会
查房过程中，居住在附近的高血压患者，得知余振球教授到来，纷纷赶来看病。余振球对3位高血压患者进行看诊，并对市西卫生院的医务人员进行了门诊示教。
其中2位高血压患者，先入为主的表示自己的高血压只有2-3年，在余振球教授的规范诊疗下，高血压病程至少前移了20年。对高血压原因进行鉴别，对心血管危险因素进行分析，对靶器官损害及心血管疾病进行评估，均手把手教学。
最后，余教授组织毕节市七星关区市西社区卫生服务中心的医生们召开座谈会，患者们都依依不舍离去，一位患者作为代表参会。召开这个会议的目的是大家对高血压对等慢病防治工作有什么建议，都可以畅所欲言。
张丹医生首先发言：在省高血压诊疗中心学习回来后，应该给予大家传授高血压规范诊疗知识，把我们社区的高血压患者管理好。不能辜负余老师对我的教导，不能愧对余老师对乡镇社区高血压培训工作一番心血，我们大家齐心协力提高业务能力，提高自身医疗水平。
医院的2位规培医生也发表看法：从今天查房中获益很多，以后对高血压患者，都应该先查明原因和危险因素，为每一个高血压患者制定合适的降压方案。以后努力学习，严格按照诊疗制度开展工作。大部分医生跟着提到，由于基层医生医疗水平不够，以前从未深刻认识高血压疾病的诊疗要点。今后好好学习高血压规范诊疗，管理好每一个高血压患者，不让他们出现靶器官损害。
卫生院B超室的医生发言：听了余振球教授的查房后学习到很多知识，认识到自身不足，希望院长能给自己进修机会，在不耽误本职工作时，能到邻近医院学习肾动脉彩超、心脏彩超，更好的配合临床工作。
患者代表发言：虽然自己没得看病，但听了很多，学习了很多，特别是高血压要查原因，治疗要注意服药时间的细节，让我对高血压有了深刻认识。患了高血压咱不怕，听医生的话，遵医嘱，按规矩办事，按血压波动时刻吃药，未来的日子一样好好的。
富琼院长最后发言：衷心感谢余振球教授远道而来为我们社区医疗指导工作，并且感谢余教授把我们张丹医生培养的非常优秀，回来带动大家做好高血压等慢病防治工作。以后我们的工作中要重视对患者的指导用药、随访管理。由于我们高血压患者不少，所以我们想向上级部门提出申请在社区建立高血压专科，对高血压患者进行系统的检查和规范用药。
虽然目前我们的条件还未达到，但是我们会努力将社区发展起来。并且现在已经开展远程医疗，如果我们在诊疗上遇到了困难，就可以通过远程医疗为患者看病，避免患者长途跋涉离家看病。
余教授看到医生们努力学习、做好基层医疗工作，表示非常高兴和满意。对院长的想法表示支持，乡镇社区开展高血压专科并不是空谈。并且现在网络技术先进，我们可以通过远程医疗的方式进行沟通、看诊。
最后对乡镇社区高血压慢病防治工作提出建议，由于目前基层卫生院医疗条件有限，不能完善高血压患者的全部常规检查，无法评估患者病情，所以可以让患者转入县级高血压诊疗中心，完善检查制定降压方案后，再回到基层卫生院随访管理。
同样的县级高血压诊疗中心诊断困难的患者也可以转至地市（州）甚至省高血压诊疗中心，完善检查明确治疗方案后再转回当地继续治疗。要利用好双向转诊模式，为高血压患者提供便捷的就医环境。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
医院心内科医生
代茜瑜
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