急性冠脉综合征
重症行者翻译组
梁宇鹏
1.一名46岁的男性患者因不稳定心绞痛入院，他同时还罹患有房颤、高血压、高血脂和糖尿病。该患者接受了冠状动脉造影，结果显示为左冠优势型，在左回旋支中段有90%的狭窄。心血管医师为该患者植入了一枚药物洗脱支架，造影结果提示前向血流良好，同时该患者也应用了阿司匹林和替格瑞洛。该患者被收入心血管病房，但胸痛症状在患者入院后不久再次出现。医师为患者进行了12导心电图检查。
下一步的处理措施中，最合适的是
A静脉注射硝酸甘油
B观察
C急诊再次冠脉造影
D经胸超声心动图（TTE）
2.一名55岁男性患者，既往冠心病、高血压、高血脂病史，2年前接受过右冠状动脉的经皮冠状动脉介入治疗。此次因最终导致了急性发作的，向左肩放射的，胸骨下刺痛的持续2天的劳力性胸痛至急诊就诊。
患者就诊时的生命体征如下：
体温：36.3℃，血压/89mmHg，心率81次/分，呼吸18次/分，氧饱和度93%（吸入室内空气）
实验室检查中值得注意的是未检出肌钙蛋白T。
12导心电图结果提示正常的窦性心率、下壁导联的Q波和非特异性的ST段改变。
胸片如下（见后图）
床旁超声提示中等量的环绕心脏的心包积液
下一步的处理措施中，最合适的是
A冠状动脉造影
B胸部CT
C心包穿刺
D经食管超声心动图
3.一名66岁的，既往高血压、高脂血症病史的男性患者因胸骨后疼痛就诊。就诊时的心电图提示下壁导联ST段抬高以及高侧壁导联T波倒置。在急诊冠脉造影提示右冠状动脉完全闭塞后进行了经皮冠状动脉介入治疗。该患者被给予了阿司匹林、替格瑞洛、美托洛尔和阿托伐他汀应用。在复查心电图提示先前的ST段抬高回落后该患者被收住ICU接受介入后监测。
药物应用12小时后，患者出现了严重的急性呼吸窘迫。患者吸空气情况下氧饱和度为99%，体格检查未见明显异常。复查心电图相较干预后心电图无明显改变。胸部增强CT未提示肺栓塞征象的存在。
该患者服用的那个药物可能是其呼吸困难症状的元凶？
A阿司匹林
B美托洛尔
C替格瑞洛
D阿托伐他汀
4.一名65岁老年女性，既往高血压、高脂血症病史，因胸骨后压榨性疼痛伴呼吸困难就诊。重要的体格检查结果如下
血压/62mmHg；脉搏76次/分；氧饱和度97%（鼻导管吸氧，4升/分）；
一般情况：端坐呼吸
心脏：心律正常，心律齐；心尖部可及Ⅲ/Ⅵ级全收缩期杂音，胸部触诊未及震颤。
肺部：背部可闻及弥散性爆裂音
腹部：柔软，无触痛、无腹胀
四肢：温暖，无水肿
12导心电图结果如下：
最可能导致该患者呼吸困难的机制是
A肺栓塞
B二尖瓣关闭不全
C左室收缩功能障碍
D心包填塞
5.一名96岁女性，因ST段抬高性心肌梗死（STEMI）就诊，在医务人员通过桡动脉将一枚药物洗脱支架放置于第一钝缘支后被送入ICU接受严密的血流动力学监测。手术结束4小时后，患者出现需要应用升压药物的急性低血压。12导心电图如下：
相较干预后的心电图，II,III,AVF，V5和V6导联的ST段抬高仍然存在，但并不明显。同时，其他生命体征没有明显变化。左桡动脉穿刺部位敷料覆盖。
下一步的处理措施中，最合适的是
A重复诊断性冠状动脉造影
B急诊超声心动图
C腹部CT
D置入右心导管
6.一名57岁男性，既往高脂血症病史，此次因严重的，需要升压药物应用的低血压收住ICU。该患者既往体健，但是在过去的24小时患者的呼吸困难逐渐加重最终出现呼吸衰竭，需要气管插管。患者入院时的心电图如下：
该患者入院时的肌钙蛋白T为2.52ng/mL（参考值0.03ng/mL）。
入院后不久，患者被目击到反复发作的，最长持续45秒的，自行终止的室性心动过速。超声心动图检查提示严重的双心室功能障碍，估测心室射血分数为12%。下一步的处理措施中，最合适的是
A急诊冠脉造影，以进行血管重建
B植入经皮左室辅助装置（LVAD）
C植入主动脉球囊反搏（IABP）
D心肌标志物检测
7.一位76岁女性患者接受了经右股动脉的，单纯的冠状动脉造影以对新近诊断的心肌病进行评估，造影结果提示患者未罹患阻塞性冠状动脉疾病。患者术后被送至ICU接受进一步的监护治疗。患者的股动脉造影结果如图所示
入ICU两天后患者开始出现咳嗽。此后不久，患者被发现右下腹迅速膨胀并伴随了低血压的出现。
下一步的处理措施中，最合适的是
A．腹部CT平扫
B．启动大量输血方案
C．在血管造影穿刺部位近端手动加压压迫
D．急诊手术探查
8.一位88岁老年男性，既往罹患有复杂的冠状动脉疾病，接受过三支血管冠状动脉搭桥手术以及因完全性心脏传导阻滞需要双室永久性起搏器植入。此次因胸骨后疼痛就诊，此次胸骨后疼痛的特征与他过去的心绞痛类似，他就诊时的心电图如下
他就诊时的肌钙蛋白T为0.54ng/ml（参考值0.03ng/mL）
下一步的处理措施中，最合适的是
A.以再血管化为目标的急诊冠脉造影
B.24-48小时内进行紧急的以再血管化为目的的急诊冠脉造影
C.对患者进行无创的危险分层评估
D.硝酸甘油静脉应用
9.67岁男性，因持续3天的严重的胸骨后胸痛就诊。
他就诊时的心电图如下：
体表超声结果提示估测左心室射血分数为22%，伴有下壁及室间隔中下部运动异常。在下壁和室间隔连接处存在1.5cm的室间隔缺损，并伴有双向分流。
冠状动脉造影提示左主干开口处狭窄50%，左前降支次全闭塞，右冠状动脉全闭塞并伴左至右侧枝形成。医师为患者制定了一个外科血管重建手术的计划，以修补室间隔缺损。此后不久，患者出现心源性休克及室性心动过速。
下一步的处理措施中，最合适的是
A.置入主动脉球囊反搏泵
B.开始增加心肌收缩力药物应用
C.进行经皮冠状动脉介入手术，于左前降支放置药物洗脱支架
D.启动静脉-动脉体外膜氧合（V-AECMO）
10.一位58岁吸烟、既往高脂血症和高血压病史男性患者，因铲雪后出现胸骨后疼痛就诊。就诊后不久，患者被目击到反复出现心脏骤停和多形性室颤。在接受了10分钟的心肺复苏和高级心脏生命支持以及四次除颤后患者的自主循环（ROSC）恢复。该患者的实验室检查结果如下。患者的意识状况未查明。
患者ROSC后的心电图如下
为该患者进行冠脉造影的最佳时机是
AROSC后急诊进行
B入院24-48小时后
C.纠正代谢紊乱后
D.确定神经系统预后良好后
答案
1.正确答案C
解析：
12导联心电图提示患者在被植入支架的背景下出现了ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。支架内血栓是一种不常见但严重的并发症，占支架植入后心源性死亡的10%以下。大多数病例发生于支架植入后的前30天内，与植入的支架类型无关。此类病例通常表现为心肌损伤，通常伴有ST段抬高（类似急性冠脉综合征），或死亡。治疗方法包括急诊冠脉造影及再次血运重建。
尽管支架内血栓最常见的原因是停用P2Y12（类药物），其他危险因素包括急性冠脉综合征的出现、糖尿病、分支病变支架植入、支架长度过长、支架位置不佳。在2年内发生支架内血栓的累计发生率约2%，并且裸金属支架和第一代药物洗脱支架的支架血栓发生率是相似的。对支架内血栓发生的高度怀疑是对前者进行成功识别和处置的关键所在。
2.正确答案B
答案解析
胸痛、高血压、纵隔增宽和心包积液等一系列症状的同时出现，即使有不稳定心绞痛的症状出现，也必须立即考虑到急性主动脉夹层。已知的主动脉夹层的危险因素包括男性、高血压病史、高龄以及结缔组织病。超过90%的A型（累及升主动脉的）主动脉夹层患者存在胸痛的症状，而仅有47%的A型主动脉夹层患者存在背痛（的症状）。
主动脉夹层的临床表现包括高血压，约49%的主动脉夹层患者存在高血压，而仅有36%的A型夹层患者存在高血压的症状。因仅有62%的患者胸部平片提示纵隔增宽，所以胸部平片可以提示，但不能诊断主动脉夹层。
夹层常见的并发症包括
对主动脉夹层保持高度警惕是很有必要的。在进行查体时，应对是否存在上肢末梢脉搏短绌和/或血压差异进行评估，因此应对双侧血压进行测量。可以确诊（主动脉夹层）的影像学方法包括CTA、核磁血管造影、经食道超声和主动脉造影。虽然所有的检查的灵敏度和特异性都95%。但据报道，当代CT血管造影的灵敏度和特异度都接近%和98%。
3.正确答案C
答案解析
替格瑞洛是一种口服的、可逆的、直接作用于腺苷二磷酸受体P2Y12的拮抗剂，该药为一种活性药物，相较其前体药物氯吡格雷，它对P2Y12的抑制作用更稳定。替格瑞洛通过一种未知的机制与同剂量相关的发作性呼吸困难以及心室停博相关。高达14%的患者在开始服用替格瑞洛后会出现剂量相关的，被描述为“突如其来、意想不到的呼吸窘迫”或吸气不足感。同替格瑞洛相关的呼吸困难通常在1周内开始出现，但多达三分之一的患者可能在24小时内出现（呼吸困难）。该诊断为排除性诊断，通常在排除其他心肺疾病原因后作出，这一点尤其具有挑战性。症状随停止应用替格瑞洛而消失。在停止应用替格瑞洛和启动例如氯吡格雷或普拉格雷作为替代的P2Y12抑制剂时必须加以小心。
4.正确答案B
答案解析
患者因提示为急性冠脉综合征（ACS）的临床症状而就诊。12导心电图中最突出的是右前胸导联（V1-V3）ST段压低，并伴有高R波。这些发现可以提示后壁的心肌梗死和前壁的心内膜下缺血。大R波的出现提示后壁病理性Q波并是ST段压低更加提示梗死。放置在左肩胛骨下元（与V6相同高度的）后背导联也可以用于确认对跨壁梗死的怀疑。便携式超声可考虑用来明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断。早期识别和血运重建是处理后壁STEMI的关键。
二尖瓣有两块乳头肌。前外侧乳头肌接受左前降动脉和左回旋支的双重血供。后内侧乳头肌仅由后降支供血，在大多数患者中，后降支是右冠状动脉的分支。在后壁心肌梗死中，应注意乳头肌缺血导致急性二尖瓣返流的风险增加。查体中发现左侧胸骨交界处有全收缩杂音，并伴有肺水肿可证实这一诊断。然而，高达50%的病例中可能听不到杂音。
5.正确答案B
答案解析
可导致低血压的，诊断性冠脉造影和PCI的并发症包括可导致心脏压塞的冠状动脉穿孔、导致出血的穿刺部位并发症，或导致左心室功能不全和心输出量受损的冠状动脉内并发症（夹层、支架血栓形成、支架异位）。在没有临床症状或心电图证据支持的支架受损的情况下，应该
