石家庄能够治好白癜风的医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7004385.html前言：邪恶双生子
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和房颤（AF）因二者具有相似的危险因素、病理生理学机制和临床特征，通常共存且互为因果，被有些学者称为“邪恶的双生子”1。AF与HFpEF的共病性（AF-HFpEF）是心血管医学中最紧迫的尚未解决的挑战之一。
一．AF–HFpEF的患病率
AF患者HFpEF患病率
在Framingham心脏研究中，房颤被确定为新发HFpEF的主要危险因素（HR:2.5），并且相比HFrEF房颤更能强烈的预测HFpEF（HR:2.3）的发生。研究显示：房颤患者中HFpEF的患病率在8%到24%之间，发病率取决于HFpEF的定义（LVEF高于40%或50%）和房颤类型（图1）。尽管几项研究中HFpEF的定义不同，但我们仍看到似乎在房颤持续时间较长的患者中HFpEF更常见（RACEⅡ试验24%）。此外，研究发现合并AF的HFpEF患者比无AF的HFpEF患者预后差2。
HFpEF患者AF的患病率
大量的流行病学研究已经证实，房颤是心衰最常见的心律失常，约有三分之一的患者出现。房颤的患病率随着心衰严重程度的增加而增加，从轻度心衰的5%到重度心衰的50%。特别是HFpEF，房颤的患病率在15%到41%之间。
二.AF-HFpEF共同的病理生理机制
鉴于有相当比例的HFpEF患者在发病过程中的发生AF，二者具有共同的病理生理机制极有可能。这些可能涉及：（1）共同的危险因素和并发症；(2）HFpEF引起AF的机制；(3）AF导致HFpEF的机制（图2）。
HFpEF引起AF的机制
HFpEF引起AF的最常见的机制是左心房（LA）的重构。研究显示HFpEF患者的LA体积增大，且射血分数和收缩储备减少。HFpEF中的LA增大主要由于心房的纤维化，这会导致心房的电重构，心房不应性增加，进而导致AF的发生。
RASS系统的上调已在实验模型中被证实会加重心衰患者的传导受损、心房纤维化和房颤。心房利钠肽（ANP）是心房对牵拉反应产生的激素，它会引起利尿和血管扩张。在HFpEF中，心房未能分泌足够量的ANP可能与心房重构和机械功能障碍有关。而值得注意的是，心房内分泌功能不足可以通过阻断能分解ANP的脑啡肽酶来解决。
AF引起HFpEF的机制
由于AF本身可导致心房的扩张，功能受损和心房纤维化，AF可能是HFpEF的直接原因。此外，伴有进行性二尖瓣和三尖瓣关闭不全的房室环状重构可能是房颤引起HFpEF的另一种机制。在永久性房颤患者中发生的ANP耗竭可能导致更加严重的血管收缩和充血，并可能进一步发展为HFpEF。
以往认为，心衰容易导致房颤，是由于心动过速或不规则性心肌病变引起的，包括血流动力学变化（舒张期缩短和心输出量减少）、结构效应（左心室偏心重构、心内膜下纤维化和心肌灌注受损）、细胞效应（细胞骨架改变、基质和线粒体断裂、和异常的钙处理），以及神经体液激素激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和利钠肽上调）。然而，这些机制更多的被认为属于HFrEF，它们对HFpEF的影响作用仍未明确。事实上，很多有房颤的HFpEF患者即使控制心律且左室射血分数已经恢复后其临床症状仍无法完全缓解，此类患者可能患有严重的左房心肌病，属于房颤为主的HFpEF。这类患者常伴有明显左房重构，但左室未发生实质病变。研究结果表明，在以房颤为主要表现的HFpEF中，左房与左室功能障碍的发生并不平行。
三.AF–HFpEF的识别和诊断
在房颤背景下识别和诊断HFpEF具有挑战性，实际上，在患有房颤和不明病因呼吸困难的患者中，超过50%的HFpEF并未得到确诊。近年来心血管学界制定的HFpEF风险评分（theH2FPEFscore）将房颤归类为预测呼吸困难患者中诊断HFpEF的重要临床指标。因为心衰的临床症状与房颤相似，临床随访对于疾病发现和预后的判断也尤为重要，AF复律后患有HFpEF的患者会持续存在呼吸困难或运动耐量减低。
在恢复窦性心律的房颤患者中，心电图上P波低振幅可能提示左房功能异常。超声心动图和多普勒超声心动图上的舒张功能障碍参数可能提示HFpEF的可能性。斑点追踪超声心动图作为一项新的超声心动图技术，测量出左房储备降低或收缩力降低也可作为左房心肌病的标志。而心脏磁共振成像可见的左房纤维化是左房重构的另一个标志，但该技术仍处于早期阶段，尚未广泛推行。利钠肽水平一直是诊断心衰的生物学标记物，但即使没有心衰，房颤患者的利钠肽水平也会升高，这给AF-HFpEF的诊断带来了难度。此外，HFpEF的定义也存在相当大的争议，尽管目前的指南建议左室射血分数≥50%，但这种定义是任意的，可能不适用于个别患者。
房颤（AF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的左心房（LA）肌病表型的鉴定房颤通常与机械性LA功能障碍有关，并且在劳累性呼吸困难的情况下，表现为低估形式的HFpEF。应使用简单且经过验证的H2FPEF风险评分（例如，在心脏复律时），对AF和呼吸困难的患者进行HFpEF的系统筛查。CMR表示心脏磁共振；MR，二尖瓣关闭不全；PCWP，肺毛细血管楔压。
四.AF-HFpEF的治疗
抗凝治疗：抗凝治疗被认为可以改善AF患者的临床预后。目前的指南明确指出需要对房颤患者进行抗凝治疗，因为越来越多的证据表明，任何一种心衰类型的房颤患者的中风风险都会增加。已有大量循证医学证据证实金三角药物可一定程度地降低HFrEF患者的降低死亡率和发病率，但在HFpEF患者中没有看到同样的疗效。房颤的叠加也可能抵消了β受体阻滞剂或地高辛等药物的对死亡率的降低。
利尿剂：利尿剂治疗可能对AF患者及伴随液体过载症状的HFpEF患者在症状上予以改善，但该方法作用有限。在一些AF导致的HFpEF的治疗中，即使体循环容量管理控制良好，左房压力依然会升高。而且，在某些症状（如头晕）或肾功能恶化的情况下，通常无法进一步使用利尿剂。盐皮质激素受体拮抗剂：尽管在治疗房颤为主的HFpEF患者时，盐皮质激素受体拮抗剂也在考虑范围内。但是，在TOPCAT试验并未发现螺内酯降低新发房颤（NCT），或提高永久性房颤患者的运动能力（NCT）。需要进一步研究以了解该类药物对AF-HFpEF的作用。ARNI：考虑到心房对于利钠肽的分泌作用，以及ANP对心房结构和功能的保护作用。可使利钠肽水平升高的脑啡肽酶抑制剂也许是一个很好的作用靶点。目前已有血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂-ARNI针对HFrEF患者的减轻左房容积指数的循证医学证据（PROVE-HF和EVALUATE-HF研究），而HFpEF中接受ARNI治疗的房颤患者中也有改善结局的信号（NCT）。且鉴于该药物对女性的有益作用，关于ARNI在改善左房功能中性别特异性影响亟待研究。在HFpEF队列中使用无线肺动脉压力监测进行血流动力学评估可能对优化治疗有益。植入心房分流装置：将左房内过量的血流转移到静脉系统的治疗方法已显示出其前景。在RELAPPHFI试验中，与假手术相比，心房分流装置能有效降低在运动过程中的肺毛细血管楔压。一项三期假手术对照试验（REDUCELAP-HFII；NCT）也正在进行中。其他可卸载的左房分流装置设备仍在研发中，包括将左房植入冠状窦的分流装置和左房减压装置。但目前尚不清楚降低左房压力是否能有效逆转潜在的左房心肌病。
总结
心房颤动为表现的HFpEF是一种独特的临床综合征，其特征在于左房功能障碍导致充血症状和临床预后不良。复律后仍具有持续症状的房颤患者可能患有左房心肌病和未明确的HFpEF。目前已有多种方案辅助AF-HFpEF的诊断，主张使用诊断方案系统地识别出该类患者，这不仅有助于加深我们对以房颤为主的HFpEF的认识，也有助于更有更好的治疗该类患者。尽管目前缺乏针对AF-HFpEF的疗法，但减轻左房压力的新疗法有望为房颤导致的HFpEF患者提供更好的治疗选择。
*中国已获批的沙库巴曲缬沙坦适应症为用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAII-IV级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。参考文献：
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