白癜风哪里治最好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html“千县万医”专栏
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病例报告者：湖北医院杨简
病例简介
患者男性，68岁。主诉“反复咳嗽、发作性胸痛3年，再发加重1周”入院。
现病史：患者年3月因胸痛，来我院心内科住院治疗，诊断为冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级，高血压病3级、极高危组，陈旧性肺结核，慢性肾功能不全、肾性贫血。一直坚持服用阿司匹林等药物。近1周，患者出现干咳、胸痛程度加重，持续时间延长，伴胸闷，偶放射至背部，含服“硝酸甘油”后缓解不明显，夜间可平卧入睡，无明显呼吸困难。入医院呼吸科治疗。
既往史：有高血压病史，最高达/mmHg；有慢性肾功能不全、肺结核病史（医院给予标准抗结核治疗好转）。吸烟3支/日，20年，已戒3年。
入院心电图示窦性心律，电轴左偏，陈旧性前壁心肌梗死。心肌标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）、肌红蛋白（MYO）未见明显异常。
血生化、肝肾功能：总胆红素26.37μmol/L，直接胆红素11.63μmol/L，总蛋白53.40g/L，白蛋白32.46g/L，尿酸μmol/L，总胆固醇（TC）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.24mmol/L，尿素氮（BUN）9.90mmol/L，肌酐（Cr）μmol/L。
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.73pg/ml，C-反应蛋白89.65mg/L，凝血功能未见明显异常，尿常规示尿蛋白(+)。
诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重；冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、左心扩大、心功能Ⅱ级；高血压3级、极高危组；陈旧性肺结核；慢性肾功能不全、肾性贫血；高尿酸血症。
诊疗经过
患者入院后2日晨无明显诱因突感胸闷、心悸，端坐呼吸，大汗淋漓，血氧饱和度94%（吸氧状态），查体双肺闻及干湿啰音。
急查NT-proBNPpg/mL，复查CK-MBIU/L，、TnI12.ng/ml、MYO.00ng/ml；复查床边心电图示下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。床旁胸片示肺淤血表现。床旁心脏超声示符合冠心病、心肌梗死改变，左心扩大，二尖瓣中度关闭不全。遂转心内科继续治疗。
予抗血小板聚集、抗凝、强化降脂、改善冠脉血供、抗心衰治疗等，患者仍有心绞痛发作，心衰控制不理想，血肌酐维持高水平。50天后复查心脏彩超示符合心肌梗死，二尖瓣相对轻度关闭不全，心包少量积液，左心功能降低（射血分数35%），右室舒张功能降低。决定行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。
造影见左前降支（LAD）近中段次全闭塞、远段仍有显影，回旋支（LCX）近中段轻中度狭窄，右冠（RCA）近中段、远段各有一中重度的狭窄。遂于LAD由远及近置入2.5×36mm、2.75×36mm、3.0×14mm药物洗脱支架3枚，RCA由远及近置入2.5×24mm、2.75×36mm、3.0×24mm药物洗脱支架3枚。
术后未发作心绞痛，心衰症状逐渐控制，夜间能平卧入睡，血Cr术后3天维持在μmol/L左右，后控制在μmol/L。4个月后复查胸片、心脏超声示肺淤血减轻，射血分数60%。
专家点评
中医院王曼、张海涛教授指出，首先，在PCI时机选择上，本例从入院即初步考虑为缺血原因导致的心衰加重，因此尽早行PCI再灌注心肌是必要的，术前可常规用于主动脉内球囊反搏等左室辅助治疗促进心衰的纠正。
结合本例，PCI建议再提前一些进行（但不建议直接PCI），同时考虑患者合并肾功能不全，可以行分期PCI，以减少对比剂肾损伤风险。
其次，PCI策略制定上，选择先处理LAD是合理的，一方面LCX或RCA的侧支循环可对LAD提供保护、减少风险，另一方面本例亦不能完全排除LAD是罪犯血管，RCA的病变相对稳定可择期处理。
最后，药物治疗上，尽管目前β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂为抗心衰基石，但对于本患者，后两者显然加重肾衰风险，β受体阻滞剂、抗血小板药物（替罗非班）也建议慎用以减少心衰、出血风险。
扩血管药物建议应用硝酸酯类，缺血性心脏病或肾功能不全时硝普钠是慎用的。
总之，缺血性心衰急性期仍建议以积极抗缺血、开通梗死相关动脉、控制容量和优化药物治疗为主。
临床生涯同进步
敬请
