http://www.pylonggu.com/zlff/12661.html http://www.pylonggu.com/zlff/12661.html主动脉瓣退行性钙化病变是主动脉瓣狭窄的主要病因，而二叶式主动脉瓣畸形患者更加容易出现主动脉瓣狭窄，我国主动脉瓣狭窄患者中二叶式主动脉瓣畸形的比例明显高于西方国家。但由于二叶式主动脉瓣解剖结构的异常，其一直是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的严峻挑战。4月16日上午，在第五届中国瓣膜（杭州）大会全球直播演示中，医院陈茂教授团队网络直播演示了一例疑难TAVR治疗的全过程，这是一例二叶式主动脉瓣畸形合并重度狭窄的女性患者，TAVR过程顺利，取得了满意的效果。
TAVR全球直播演示，左图两位专家分别为陈茂教授（右）、冯沅教授（左）
医院TAVR团队
一.典型病例：0型二叶式主动脉瓣重度狭窄
患者，女性，76岁，以"活动后胸痛胸闷5年，病情加重伴呼吸困难6天"入院，NYHA心功能IV级，同时合并高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病急性失代偿、左束支传导阻滞、腔隙性脑梗死等病史，病情危重。
术前心脏彩超检查显示左房增大，升主动脉明显增宽，主动脉瓣退行性变伴重度狭窄，主动脉瓣环径约19mm，主动脉瓣明显增厚、钙化，二叶式（右前左后）排列，瓣叶开放明显受限，关闭尚可，二尖瓣后瓣环钙化。
术前经胸心脏超声心动图（TTE）测得左室射血分数（LVEF）54%，跨主动脉瓣压力差57mmHg，跨主动脉瓣血流速度4.8m/s，有效瓣膜口面积0.4cm2，瓣下微量反流，二尖瓣和三尖瓣微量反流。
图1.术前TTE影像
CT检查测得主动脉瓣环直径平均22.4mm，升主动脉直径平均43.3mm，主动脉瓣环面积.6mm2，钙化评分（HU）.4mm3，瓣环水平与横截面夹角60.84°，为横位心。
图2.术前CT影像
经过计算，该患者的STS评分高达8.%，经心脏团队综合评估，该患者外科高风险，更适合TAVR。
二.TAVR策略：经股动脉置入瓣膜
术前经TAVR团队讨论论证，决定取右侧股动脉为主入路；采用20mm直径Numed球囊进行预扩张；经股动脉置入23/26mm的TaurusOne瓣膜。
三.术中过程：下调瓣膜尺寸，过程顺利
在全身麻醉下，采用右股动脉入路。TAVR瓣膜置入前导管测量跨主动脉瓣压力差82mmHg。为了充分保证置入瓣膜的功能，陈茂教授团队置入前下调了（downsizing）所用瓣膜的尺寸，选用直径23mm的TaurusOne瓣膜。充分球囊预扩张，顺利输送入瓣膜，充分后扩张，置入位置理想，释放顺利，手术成功。
图3.瓣膜释放后扩张。左下：医院陈韵岱教授参加直播互动。
瓣膜置入后患者的血流动力学指标即刻得到明显改善。置入后超声测得LVEF提高至71%，跨主动脉瓣压力差降低至5mmHg，跨主动脉瓣血流速度降至1.5m/s，人工主动脉瓣无反流，微量瓣周漏，瓣口面积扩大至2.05cm2。此外，瓣膜置入后导管测量的跨主动脉瓣压力差仅5mmHg。
图4.TaurusOne瓣膜置入后超声影像
四.示教意义：疑难病例演示，彰显对国产瓣膜的信心
陈茂教授在演示讲解时表示，这例患者的病变比较特殊，属于0型二叶式主动脉瓣严重狭窄，而且主动脉瓣病变以增厚为主，病情复杂，属于疑难病例。二叶式主动脉瓣狭窄一直是TAVR治疗所面临的一大挑战。年ESC/EACT指南将二叶式主动脉瓣狭窄列为TAVR的相对禁忌证，年指南仍认为二叶式主动脉瓣患者不是TAVR的适宜人群。因而，二叶式主动脉瓣狭窄行TAVR治疗所面临的最主要挑战在于其具有独特性。
对TAVR治疗而言，二叶式主动脉瓣狭窄具有特殊的解剖形态，其瓣叶空间形态类似火山口、钙化重且多呈不对称分布，常合并严重的左室流出道钙化及升主动脉扩张。这些因素单独或共同作用可能使TAVR瓣膜在释放过程中明显移位，导致瓣中瓣、置入后扩张不良和/或瓣膜椭圆形扩张的发生，影响瓣膜耐久性，并且增加瓣周漏、瓣环破裂和冠脉堵塞的风险。这给二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗带来极大挑战。
与国外相比，我国二叶式主动脉瓣狭窄患者的比例更高，典型的0型瓣膜更多见。但由于二叶式主动脉瓣解剖结构异常，且通常存在严重钙化，其TAVR手术难度高、风险大，治疗效果不甚理想。面对这一难题，陈茂教授团队于年创新提出了基于环上结构的测量选择瓣膜型号的策略（supra-annularsizing），对当前瓣膜型号选择策略进行优化，改善了既往因瓣膜尺寸选择不当而导致的置入过深、严重瓣周漏、瓣膜滑出和瓣膜变形等问题，明显提高了二叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR治疗的成功率和术后效果。目前，陈茂教授团队完成的二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗数量全球领先，大量先进经验与创新性思维的结合，使得团队在TAVR治疗领域走在世界前列。
此外，此次手术中使用了沛嘉医疗TaurusOne瓣膜，这是一款完全由我国自主研发的自展式牛心包瓣膜，其瓣膜输送系统得到优化，具有优异的术中通过性与操控性，术中定位准确、瓣膜释放稳定。目前TaurusOne瓣膜系统已完成例临床实验，取得了良好的实验结果，同时该产品已通过国家食品药品监督管理局的创新医疗器械特别审批申请，进入了特别审批程序“绿色通道”，获得创新医疗器械资质。
二叶式主动脉瓣疾病的微创治疗是我国心血管疾病治疗领域的重大机遇，在中国TAVR团队的经验积累与创新推动下，二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR治疗取得不断进步，手术器械得到持续优化，相信未来TAVR治疗将取得更加令人满意的效果，惠及更多的心脏瓣膜病患者。
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