心内科重症之急性左心衰一 [复制链接]

昨天发了个文章，让家回答急性左心衰的治疗方案，但是参与的人实在是太少了，所以只好取消活动啦。

急性左心衰其实挺有意思的，为什么呢，因为这种病很急，很重，需要马上处理，搞不好病人可能就挂了。

心衰嘛，估计大家也知道一点，衰这个词估计规培的同学都不陌生，想想我们自己是不是每天都过得挺衰，如果实在不能理解，在心内科上一个夜班就知道啦。

心衰的定义是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

这段话可以说除了几个关联词，没有一句是废话，各位老铁想一想，为甚么你们学了这么久的医自己水平还是很差，遇到重症还是很怕，不会处理，老师提问，什么都答不上来，然后就是一顿骂。感觉这段话还有点押韵，其实名校的学生那么优秀，一个原因就是他们很注重对基本概念的把握。大多数医学生学习的时候都会忽视第一段话，人家为甚么把它放在第一段，肯定是他重要啊，你生命中重要的人还不是被你排在第一位。

心脏结构或功能性疾病这句话就充分说明了心衰是有原因的，遇到一个心衰的患者你一定要想一下他心衰的原因，因为有的心衰不仅要对症处理，还要积极处理原发病。

一般可分为三个方向：1、心肌损害；2、心脏负荷过重；3、心室前负荷不足

1.心肌损害分为原发性的和继发性的，原发的冠心病导致的缺血性心肌病估计大家比较熟悉，就是心肌梗死和慢性心肌缺血；炎症和免疫性的心肌损害导致的疾病：心肌炎和扩张型心肌病估计大家见得比较少，这种病很严重，而且大多数人对他的认识不够，后面细讲；遗传性的心肌病大家经常听说的就是肥厚性心肌病了。继发性性心肌损害，糖尿病心肌病可能大家见过，其实我见过的大多数心梗的重症患者，都是有糖尿病的，而且血糖控制的很不好；系统性浸润性疾病：心肌淀粉样变性的主要见于血液系统疾病多发性骨髓瘤，这种疾病也是很不好治。总的来说心肌损害临床上见的最多的还是缺血性心肌病和糖尿病心肌病。

2.心脏负荷过重其实挺有意思的，心脏负荷分为前负荷和后负荷，前负荷就是到心脏的血太多了，增加了心脏的负担，例如心脏瓣膜关闭不全、先心病分流的、围生期心肌病等，主要是来自于静脉的压力，硝酸甘油主要就是减轻心脏的前负荷，ECMO也是主要减轻心脏的前负荷；后负荷主要是心脏射血的时候遭遇的阻力太大了，如高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄，硝普钠可以减轻心脏的后负荷，IABP主要是减轻后负荷。

3.前负荷不足更好理解了，就是血液到不了左心室，影响心室的充盈，典型的就是二尖瓣狭窄，还有心脏压塞、限制性心肌病和缩窄性心包炎等。

这三情况都是属于心脏结构和功能性的疾病，他们往往发展到后面，心脏失去代偿能力，就会成为心衰，就好比天天让你上夜班，你不衰才怪呢。

心室充盈和射血功能受损其实就是心脏前负荷和后负荷的问题了，心室充盈受损，前负荷很大，射血功能受损，血射不出去，心脏没力气，最后势必导致左心房和肺循环甚至是右心系统和体循环的压力很大，表现为肺循环和体循环的淤血，这也是为甚么心脏彩超的地位很重要了，射血分数可以很好的反应心脏功能。

血液是物质交换、氧气和二氧化碳交换的重要枢纽，血射不出去，心排血量不能满足机体组织代谢需要，最后就是肺循环和体循环淤血和器官、组织血液灌注就肯定不足了。这个就是典型的涝的涝死，旱的旱死。没有了心脏这个发动机是寸步难行啊，所以ECMO和IABP就应运而而生了，大大的减轻心脏和肺的负担。

这也是为什么心衰的患者为什么表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

呼吸困难除了肺水肿还有组织确实缺氧的原因，体力活动受限主要是也是缺氧，血流灌注不足，组织缺氧和能量，自然表现为乏力了。所以为甚么有6分钟步行试验，心肺运动试验，冠心病的病人来了为甚么要问有没有体力活动受限，都是有逻辑的。

大多数心衰病人来的时候首要表现就是呼吸困难，所以你要听肺部有没有湿罗音，killip分级的原因也是如此，叩诊心界大不大，听诊心音正常否，有没有额外心音，如第三心音奔马律，有没有杂音，看看心脏搏动点，有没有抬举样搏动，触诊一下进一步确认，再叩诊肝下界，因为很多心衰有肝淤血，看有没有颈静脉充盈或怒张，有没有肝颈静脉回流征，有没有双下肢水肿，有没有食欲减低，有可能是胃肠道淤血。

说了病因，还不得不谈一下诱因，一定记住最常见和最重要的诱因是肺部感染，所以冬天心衰的病人特别多，以前的冬天往往会死很多人；第二大类诱因是心律失常，心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素，也是需要处理的；血容量增加也是一因素，所以心功能不好的病人补液一定要小心；过度体力消耗或者情绪激动，产后心衰的病人也比较常见，也见过辅导孩子作业诱发心梗的病人；治疗不当，不恰当的停利尿剂和降血压药物是比较严重；最后就是原有心脏病加重，例如冠心病发生心肌梗死。下期继续更新治疗。

第一次写，写得不妥之处请纠正，结合课本和自己的经验写的，仅供参考。