白癜风是怎么造成的 http://m.39.net/pf/a_4302816.html年11月15日上午08:30，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院(贵医附院)高血压科主任余振球教授，医院副院长游先念，金沙县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任陈燕，到金沙县平坝镇卫生院进行教学查房及工作指导。平坝镇卫生院院长胡孝志、副院长陈郁及卫生院的医务人员都参加了教学查房，省中心第三十批乡镇（社区）高血压防治骨干短期培训班（金沙县游学班）学员听闻主任余振球教授要来教学查房消息后，纷纷从金沙县各乡镇赶来平坝镇卫生院参加教学查房。
一、勇于担当高血压防治骨干（一）病例资料
54岁男性患者，因“发现血压升高10+年，控制欠佳1周”入院，管床医生陈郁汇报该患者为已经出院患者，医院完善肾动脉超声、颈部血管超声及心脏彩超检查，想请余振球教授对目前诊疗方案指导，病例资料如下：
1、病史
现病史∶10+年前患者于当地卫生室体检时发现血压升高，当时/95mmHg，随后测血压在-/90-mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷，无肢体功能障碍，夜尿0-1次，白昼尿2-3次。口服利血平氨苯蝶啶片1片每天一次控制血压，血压波动在90-/70-90mmHg。
口服利血平氨苯蝶啶片6年血压控制不佳，改用硝苯地平缓释片20mgpobid控制血压，血压波动在90—/70-90mmHg。随后血压波动在-/90-mmHg，加马来酸依那普利片10mgpoqd控制血压，随后监测血压波动在-/80-90mmHg。
1周前测量高达/mmHg，偶有咳嗽，无咳痰，为进一步明确高血压的原因，评估靶器官损害及控制血压遂就诊于我院，门诊拟“高血压”收入我科，病程中患者无劳力性胸闷、心悸、乏力，无夜间呼吸困难等不适，精神，饮食，睡眠可，病来夜尿1-2次，白昼尿2-3次，大便正常，近期体重无明显增减。
既往史∶18-44岁均未测血压；既往有22+年"痛风"病史，平时口服双氯芬酸钠缓释胶囊、秋水仙碱片控制。
个人史∶出生于原籍，常住本地。有吸烟史20年，每天20支，戒烟20年；饮酒40年，平时饮酒量在3-4两。
家族史∶否认家族遗传性疾病史。
2、查体
体温36.2℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg，身高∶cm.体重∶76kg腰围∶97cm体重指数∶29.08kg/m2
咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
3、辅助检查
血常规：未见异常。
尿常规：隐血+-，白细胞-，蛋白-。
血生化:尿酸.6umo1/L，肌酐81.6umol/L，eGFR98.52ml/min.1.73m2。空腹血葡萄糖4.52mmol/L。血脂：甘油三酯1.43mmo1/L，胆固醇5.18mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇0.17mmo1/L，低密度脂蛋白胆固醇4.08mmo1/L。电解质：K3.76mmol/L。
心电图∶窦性心律，心率73次/分，未见ST-T明显改变。
腹部超声:脂肪肝声像;请结合临床。
胸片:未见明显异常。
4、出院诊断
（1）原发性高血压3级中高危
（2）痛风
5、补充病史
管床医生补充病史:患者口服马来酸依那普利片出现干咳后，换用厄贝沙坦mg一天一次，入院后4天内监测血压-/90-mmHg。入院4天后，加酒石酸美托洛尔12.5mg一天两次，后至出院前，患者血压-/80-90mmHg。患者出院后到医院完善肾动脉超声示双肾动脉未见明显异常；颈部血管超声示右侧颈总动脉斑块，斑块处狭窄率∶小于50%；心脏彩超示1.三尖瓣少量反流；2.主动脉瓣钙化并少量反流；3.左心舒张功能降低，收缩功能测值正常。管床医生拟加用阿司匹林肠溶片抗凝，阿托伐他汀钙片稳定斑块等对症治疗。
6、目前治疗
硝苯地平缓释片20mg口服一天两次
厄贝沙坦胶囊mg口服一天一次
双氯芬酸缓释胶囊0.1g口服一天一次
秋水仙碱片1.0口服一天一次
（二）教授查房1、点评
余振球教授听完病例汇报，不仅夸奖了陈郁病例书认真且比较规范，也对陈郁的诊疗处理表示肯定。陈郁为省中心的第三十批游学班学员，说明通过在省中为期一周的学习，不仅掌握高血压的问诊技巧，还很好的掌握了高血压的规范的诊疗思路:①对患者细心观察每种药物对患者的血压控制情况及药物不良反应，及时调整适合患者病情的药物控制血压。②患者出院后积极追踪其完善相关超声检查，发现颈动脉超声有问题时，考虑加阿司匹林及他汀类药物在使用降压药物时。
2、核实病史
随后，余振球教授核对病史：患者上学、参加工作均未测血压，44岁测血压-/90+mmHg，之前无发热、咳嗽，当时无头昏、头痛，无胸痛、胸闷，夜尿4-5次，白昼尿4次。自行口服“硝苯地平缓释片及依那普利片（具体情况不详）”至54岁，期间偶测血压高，具体不详，现在无胸闷，平素一口气能爬10楼。患者目前夜尿1-2次，白昼尿2-3次。
3、高血压原因
余振球教授指出，患者加用ACEI类（马来酸依那普利片）药物治疗后，血压从-/90-mmHg降至-/80-90mmHg，说明患者对ACEI类药物敏感，要考虑肾动脉狭窄。在使用ACEI类药物前，除要查血肌酐、血钾，还需完善肾动脉超声检查排除肾动脉狭窄。
医院完善肾血管超声，结果提示未见明显异常。患者测血压高之前无发热、咽痛，故可排除肾炎、大动脉炎等炎症性疾病所致高血压。患者平素也无头痛、头昏，无乏力、心悸，无皮肤紫纹、向心性肥胖等内分泌疾病所致继发性高血压症状。县医院完善肾血管超声，排除肾动脉狭窄。综上，诊断为原发性高血压。
在此，余振球强调：乡镇卫生院因为基础设备设施条件限制，有部分检查无法完善，所以在高血压、心血管疾病等慢病诊疗过程中，对于因检查不能完善诊疗有困难的患者或因病情复杂诊断不明的患者，要及医院诊疗。医院作为县级高血压诊疗中心，也要积极配合各个辖区内卫生院工作，真正为老百姓办实事。这次，平坝镇卫生院与医院充分展示了两级医疗机构上下联动的积极能动性，真正为百姓解决了问题。
4、治疗指导
目前患者服用硝苯地平缓释片与厄贝沙坦联合降压治疗，但是结合患者同时患有痛风，除嘱咐患者严格限制嘌呤饮食与继续口服降尿酸药物外，还可把厄贝沙坦调整为氯沙坦，氯沙坦为ARB类降压药，其除了有降压作用，也可降尿酸。对于合并痛风患者，在选用降压药物时，选用利尿剂药慎重，因为利尿剂的降压效果是通过减少血容量并浓缩细胞外液起作用的，这增加了肾小管对尿酸盐的再吸收，会血液中尿酸的含量增加，加重痛风。
针对在查房过程中患者的提问：目前血压波动非常大，在-/70-mmHg之间，是否有办法把血压控制满意？
余振球教受追问病史得知：患者目前每天服用硝苯地平缓释片一天两次，一次一片；厄贝沙坦片每天一次，一次一片。但是每天早上7点之后才服用硝苯地平缓释片II。
随后，针对患者的问题，余振球讲授当场给出回答：调整早上硝苯地平缓释片时间，6点一起床就马上服用。余振球教授解释道:高血压患者高血压有两个时间高峰，即早上6-8点，晚上6-8。因此，起床吃药，对于下午的降压药物，也应在5点吃药，在高峰到来之前吃药，就能有效控制血压波动。
二、集体加规范诊疗保护百姓健康
听闻余振球教授要到平坝镇卫生院，有多名高血压患者慕名而来，早早在卫生院门诊等着教授的到来。余振球教授知道后，随后让此次前来参加教学查房的第三十批游学班学员们分别按高血压规范诊疗流程进行现场询问病史并书写门诊病历。余振球教授在核对学员书写的病历后给出点评与治疗指导。此次，门诊将查房、指导学员书写病历、检查学员学习效果完美结合起来，非常精彩，我择其中四例金沙县游学班学员书写门诊病历与大家分享。
（一）高血压患者问诊询问要全面第一位门诊患者，病历由第三十批游学班副班长钟守江书写。1、门诊病历汇报
男，63岁，因“血压升高4年，伴双眼发胀”入院。间断头昏、头痛，无心慌、活动时胸痛，夜尿0-2次，白昼尿4-5次。爬2-3楼不累。1医院诊断“风湿性二尖瓣重度关闭不全”，并行“二尖瓣生物瓣膜置换术”治疗（具体不详）。既往因“肾囊肿、输尿管结石”在“医院肾内科”住院行相关手术治疗,术后无特殊。目前服用硝苯地平缓释片1片每天一次控制血压，监测血压-/？mmHg。
2、教授点评
听完病历汇报，余振球教授肯定钟守江在为期一周的游学班学习中很努力，对高血压的规范诊疗有了一定认识。但还存在不足比如
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1）询问病史太急。病人在叙诉血压情况时，医生就问吃药了没。问完吃药后，没有询问血压控制情况。
2）问诊无逻辑顺序。在询问靶器官损害症状时，无逻辑顺序。
3）患者首次测血压高时，有无发热、咽痛等炎症性疾病症状。还有首次测血压高时，有无头痛、头昏、心悸、乏力等继发性高血压症状。这些都未问清楚。高血压患者的高血压原因可通过高血压鉴别症状的询问来初步判断。
4）最后，余振球教授经核对病史后总结，患者的高血压暂定为原发性高血压，还需通过患者既往病例的整理，寻找血肌酐与血压的关系，鉴别是否为肾性高血压。
（二）门诊病历书写，简洁有条理
第二位门诊病历由第三十批有游学班学员、金沙县岩孔街道社区卫生服务中心陈欢书写。
1、门诊病历汇报
男，59岁，因“间断头痛3年，血压升高1月”入院。患3年前出现头痛，当时未测血压，未诊疗。1月前偶测最高血压/90mmHg，未诊治。当时无发热、咽痛，无夜间呼吸困难，无胸痛、胸闷，无双下肢水肿，夜尿0次，白昼尿2-3次。未诊治。既往史、个人史、家族史：55岁前均未测血压，55-58岁偶测血压/70-80mmHg。吸烟史:20支/天，30+年；饮酒史:3-4两/天，10+年。母亲有“高血压”病史，
2、教授点评
听完病历汇报，余振球教授点评虽然病历书写内容很简单，但是病史问得很清晰，层次也很清楚。比如：
书写处理:1）按诊疗规范完善高血压十三项常规检查；2）苯磺酸氨氯地平片降高压效果较好，如果患者用后效果不好，再加B受体阻滞剂。这层次非常清楚且有条理，也符合高血压规范诊疗内容。
（三）要评估高血压患者靶器官损害
第三位门诊病历由第三十批有游学班学员、金沙县石场卫生院高家俊书写。
1、门诊病历汇报
女，58岁，因“发现血压升高20年”入院。30岁测血压被告知高（具体数值不详），52岁于医院行“胆囊切除术”前测血压/91mmHg，术后血压不详。48岁前测血压/90mmHg，口服硝苯地平缓释片1片一天一次。30年前出现夜间不能平卧，感心悸，爬2楼即感呼吸困难，偶有头晕，无头痛、乏力。5年前因心律失常医院行心脏射频消融术。术后心悸好转，仍感劳力性呼吸困难。夜尿3次，白昼尿6-7次。
2、教授点评
听完病历汇报，余振球教授点评，病历书写格式较为全面，但仍有不足，跟上面医生一样，就不赘述了。
接着余振球教授核对病史得知:患者高血压病史为28年，而不是20年。经详细询问病史可知，30年前感心悸可用心律失常解释，排除患者心慌与高血压无关。针对这名患者的处理要按诊疗规范完善高血压十三项常规检查；治疗上，结合患者心悸等心脏疾病症状，改硝苯地平缓释片为非洛地平缓释片。针对高血压合并心脏疾病患者，如血压仍不达标，待完善高血压十三项检查排除肾血管狭窄，强调ACEI/ARB使用。最后，余振球教授总结，在诊疗高血压患者过程中，一定要询问靶器官损害症状，制定治疗方案，要综合靶器官损害情况考虑。
（四）现场采集病史规范
第四位门诊病历由第三十批有游学班学员、金沙县大田乡卫生院周艳书写
1、门诊病例汇报
女，69岁，因“发现血压升高3年”入院。50岁在当地诊所测血压/70+mmHg，后至64岁均未测血压，65岁卫生院老年人体检测血压被告知不算高（具体数值不详），66岁测血压-/70-90mmHg，未诊治，无头痛、乏力、胸闷及端坐呼吸。半年前因头昏测血压/？mmHg，就诊医院予口服药物（具体药物不详）降压，2—3天吃一次，后测血压正常，现测血压/80mmHg，伴双下肢乏力，无头昏、头痛、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难。夜尿2-3次，白昼尿2-3次。
既往否认“糖尿病”病史。吸烟史:2-3支/天，10+年；饮酒史:1年，药酒，不规律饮用。家族史不详。随机血糖7.9mmol/L。目前考虑诊断:高血压3级。
2、余振球教授点评
该病历为金沙县大田卫生院周艳同志现场采集病史，听完病史汇报，对周艳同志诊疗非常满意。处理:1）按诊疗规范完善高血压十三项常规检查；2）待检查结果回示后制定降压方案。
余振球教授总结，此次到平坝镇卫生院的教学查房效果非常好，看到了游学班学员们回来后能按高血压的规范诊疗看高血压患者，主管医生对患者病史资料都很熟悉，对每位患者都认真负责。通过在门诊现场问诊、点评的方式，了解到金沙县参加游学班的学员的学习效果较好，大家对高血压规范诊疗都有初步理解，并能清晰询问病史，能第一时间对疾病作出反应，并给予正确的处理方案。
看一个高血压患者，基本能分析心血管疾病危险因素，也能评估靶器官损害及心血管疾病。余振球深感欣慰，并指出，集体的力量是强大的，每一名基层医生都要不断学习，提高自身能力，不断积累自己的经验，才能帮助辖区内老百姓在家门口就能看好病，才能充分给予老百姓便利及就医信心。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员纳雍县赛乐镇卫生院医生张婕预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
