北京最专业白癜风专科 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin编译:俞启蒙审校:吴镜湘
上海医院麻醉科
在近年有许多关于舒更葡糖的使用与神经肌肉阻滞残余及各类术后并发症相关的研究。如何减少住院期间各类肺部并发症也是近年临床研究的重点，改善患者围术期生存质量，降低再入院率及住院费用是重要的议题。先前的在舒更葡糖对住院期间肺部并发症的影响方面的报道还存争议。一些研究未能检测到肺部并发症的减少，如重新插管、喉痉挛、肺炎和气道分泌物增加、或使用舒更葡糖导致的其他肺部问题；另一些报道提示舒更葡糖可降低PACU术后呼吸并发症的发生率。在一项由麻醉师决定神经肌肉阻滞和逆转的前瞻性观察研究中，对于出现需要干预的上气道阻塞以及SpO%的情况而言，罗库溴铵-舒更葡糖的患者（2.3%）比顺阿曲库铵-新斯的明（17.4%）患者发生率更低。其他观察性研究和随机对照试验中，也发现舒更葡糖组在PACU内氧饱和度下降的发生率更低。年英国麻醉学杂志（BJA）的发表了一篇关于舒更葡糖的随机对照研究（RCT）：由于舒更葡糖可减少肌松残余，但术后肺部并发症是否降低尚不明确；该研究是舒更葡糖和新斯的明对术后并发症发生率影响的一项单中心的RCT；但主要终点---术后并发症发生率上无显著性差异，尽管舒更葡糖组有降低的趋势；舒更葡糖组肌松残余减少，但早期恢复指标无差异；该研究认为有必要进行更大规模的研究，以检测高危患者术后肺部并发症的差异。现简要介绍如下：
背景
肌松残余与术后肺部并发症有关。研究假设，与新斯的明相比，舒更葡糖能减少年龄大于70岁，手术时间超过3小时的患者的术后肺部并发症。
方法
研究人群：年1月至年3月，对在美国波特兰俄勒冈健康科学大学进行择期手术的患者，患者年龄为70岁以上，计划在全麻插管下进行为期大于3小时的手术，且无神经肌肉阻滞禁忌症。排除标准包括严重肾脏疾病（4期肾病或更高）、严重肝脏疾病（AST或ALT大于正常值上限的2倍）、对研究药物过敏和拒绝同意。主要和次要研究终点主要研究终点：术后肺部并发症，定义是住院期间肺或气道功能障碍的集合。次要研究终点是PACU中有肌松残余（TOF＜0.9）的患者比例和PACU恢复时间（当达到疼痛控制与稳定的呼吸、血流动力学和神经状态时）。其他指标包括住院时间、30天内再次入院的患者比例，以及诊断为呼吸系统并发症的患者比例（术后肺炎、计划外插管、呼吸机依赖48h）。表1术后肺部并发症的定义。表格根据Canet的文章并经同事修订。CPAP,持续气道正压;PaO2,动脉血氧分压;SaO2,外周血氧饱和度;WBC,白细胞计数。随机、盲法和招募开放性、对评估者设盲、随机对照的平行组试验。根据计算机生成的随机分配序列（1:1分配比），参与者被随机分配到用舒更葡糖或新斯的明逆转罗库溴铵神经肌肉阻滞。分配顺序是在研究开始前由临床研究部门的成员创建的，该成员不参与招募、协调或数据收集。分配被隐藏在顺序编号的不透明信封中。实施麻醉者直到即将准备和实施逆转时才被告知分组，通常是在手术关切口开始时。在麻醉团队准备好之前，受试者不会随机分组逆转神经肌肉阻滞。该试验旨在最大限度地减少在改变麻醉或通气管理方面的偏倚。对参与招募、知情同意和结果评估的研究人员设盲。术中管理受试者接受罗库溴铵或琥珀胆碱后完成气管插管。传统外周神经刺激（定性装置）的推荐部位是拇内收肌。如果术中无法触及上肢，则将神经刺激器放在眼轮匝肌上，并在术后移到拇内收肌。新斯的明或舒更葡糖的最终剂量始终基于拇收肌的定性监测。每15分钟监测一次TOF计数。麻醉实施者应尽最大努力在手术过程中保持TOF≤2，并在TOF计数至少为2时逆转神经肌肉阻滞。术毕逆转肌松时，呼叫研究小组递送包含随机分组的信封。舒更葡糖的推荐剂量为实际体重的2mg/kg，四舍五入后以10mg为界取整。新斯的明的推荐剂量为实际体重的0.07mg/kg（最大5mg），四舍五入以0.1mg为界取整。每1mg新斯的明给药0.1至0.2mg的格隆溴铵。为了保持盲法，当麻醉实施者拿到随机分配结果时，研究小组不在房间里，也不能获得麻醉记录。术中体温、心率、血压、通气和疼痛管理由麻醉小组决定。术后研究过程所有患者在到达PACU后5分钟内用TOF-WatchSX加速度计测得TOF比值。为了防止在TOF比率测试中指骨移动，将前臂贴在表面电极的附近，并将指骨2-5用胶带固定在床边支架上。用异丙醇清洁皮肤后，将负极铅连接到前臂掌侧的儿科表面电极上，在腕部皱褶附近的尺神经上方。将阳性电极置于离阴性电极近2-4cm的尺神经上。加速度传感器通过提供恒定预载75-g的手型适配器附加到第一指骨掌侧。在施加50mA的电流强度时，通过4个持续时间为0.2ms的脉冲，在2秒内测定TOF时间比。两次TOF时间测量间隔15秒。如果比率在10%以内，则记录平均值。如果比率相差超过10%，则额外测量一次，直到两个比率在10%以内，并取其平均值。在PACU恢复期间，研究协调员监测受试者床边的不良事件（低氧血症、低饱和度、上呼吸道阻塞、支气管痉挛、过敏反应、咳嗽、头痛、恶心或呕吐、瘙痒、食欲不振）。此后，研究小组每天亲自评估精神状态、排痰状态、分泌物或吸痰要求、新发咳嗽、呼吸困难和不适、吸痰的证据、心力衰竭的迹象或症状以及出院前的胸片检查报告。出院后30天完成电话回访和电子病历的筛查，以检查再次入院。用标准表格进行每日住院评估和出院后30天的电话。统计分析收集基线特征：年龄、性别、种族、体重、BMI、ASA分级、肌酐清除率、肝酶、吸烟状况、糖尿病史、癌症史以及与气道、心脏或肺相关的病理史。描述性总结采用定量特征的平均值和标准差（SD）以及分类特征的频率（百分比）。用韦尔奇t检验和χ2或Fisher精确检验来检验治疗差异。主要研究终点采用χ2检验、术后肺部并发症的发生率以及次要终点，即PACU中残留的神经肌肉阻滞的治疗效果，PACU第一阶段恢复时间等采用韦尔奇t检验。所有的假设检验为双向检验，使用Stata（版本15.1）处理。样本量估算基于假设在新斯的明组中有42.1%的并发症发生率，以80%效力检测舒更葡糖组术后肺部并发症相对减少45%。
结果
在研究期间，例手术符合纳入标准。通过图表审查，名患者符合入组条件。在年1月24日至年3月30日期间，名受试者被随机分组。在名被分配接受舒更葡糖的受试者中，有两名没有接受舒更葡糖。在名被分配接受新斯的明的受试者中，有一名没有接受新斯的明。没有退出，也没有受试者失去随访。随访于年4月30日完成。主要和次要终结点的完整数据可用。详见如下研究入组流程CONSORT图研究人群基线特征表2显示了按治疗分配的基线人群特征。两个研究组的基线特征在年龄、性别、白种人、体重、BMI、吸烟状况和流行疾病方面具有可比性。与新斯的明组相比，舒更葡糖组ASA2级分级患者的较高，ASA3级分级患者的较低。术中及术后特点表3显示了按治疗分配分层的术中和术后特征。在具有相似手术和麻醉特征的组中，随机分组实施良好。舒更葡糖组逆转后5min的平均心率较新斯的明组低（75.8[SD=13.4]vs82.9[SD=13.9]；P0.）。主要和次要终点表4总结了主要研究终点，即术后肺部并发症的发生率。术后肺部并发症的发生率，舒更葡糖组（33%）低于新斯的明组（40%）。接受舒更葡糖治疗的受试者术后肺部并发症的相对发生率较低（比值比（OR）为0.74，95%CI为0.40-1.37），但差异无统计学意义（P=0.30）。对于次要研究终点，舒更葡糖组和新斯的明组的残余神经肌肉阻滞（TOF0.9）的发生率分别为10%和49%。与接受舒更葡糖和新斯的明治疗的受试者相比，残余神经肌肉阻滞的相对几率低89%（OR=0.11，95%CI=[0.04，0.25]；P0.）。同样，随机给予舒更葡糖的受试者的估计平均TOF比率为0.96（SD=0.11），而随机给予新斯的明的受试者的估计平均TOF比率为0.81（SD=0.24）。估计的平均差异为0.16（95%CI=[0.10,0.21]）具有统计学意义（P0.）。舒更葡糖组和新斯的明组的估计平均PACU一期恢复时间分别为97.3min（SD=54.3）和.0min（SD=62.0）。两组间12.7分钟的估计平均差异（95%CI=[-29.2,3.9]）无统计学差异（P=0.13）。随机接受舒更葡糖治疗的受试者30天的住院再入院率比接受新斯的明治疗的受试者低70%（OR=0.30，95%CI=[0.08，0.91]；P=0.03），而两组的住院时间和NSQIP呼吸并发症无差异。两组不良事件发生率无差异。
结论
接受长时间手术的老年患者中，舒更葡糖的肌松残余减少40%，30天再入院率减少10%，但在术后肺部并发症的发生率上没有显著性差异。基于这项探索性研究，应当开展更大规模的研究来确定舒更葡糖是否能降低术后肺部并发症和30天再入院率。
点评
在这项单中心随机试验中，接受长时间手术的老年患者，舒更葡糖和新斯的明相比，未能发现主要终点肺部并发症的发生率显著降低。本研究设定的预计效应值大小为19%，虽然与临床相关更好，但这一效应值可能设定得偏高，实际观察到的舒更葡糖组肺部并发症发生率降低了7%，与不少前期研究结果一致。在次要终点中，使用舒更葡糖逆转中度阻滞（TOF计数≥2）可将残余神经肌肉阻滞的发生率降低40%，并且与30天医院再入院率降低10%相关。研究中观察到最常见的呼吸并发症是肺不张，25%的新斯的明组和19%的舒更葡糖组被诊断为肺不张。肺不张可能在诊断上存在低估，因为只有在患者有临床症状时才被要求胸片检查。此外，胸片对肺不张的检出有效性受呼吸周期阶段的变异性和主观解释的限制。不过，这项研究仍然证实了先前的研究结果，即术后1h或24h肺超声测量的肺不张发生率或面积没有差异。理论上，与新斯的明相比，舒更葡糖通过改善膈肌和肋间肌的肌电活动，从而提高潮气量和清除分泌物的能力，可以防止肺不张的发生。在这项研究中，舒更葡糖组和新斯的明组残余神经肌肉阻滞的发生率分别为10%和49%。已报道的研究中，新斯的明和舒更葡糖治疗的残余阻滞的发生率分别为0-3%和10-71%。这项研究证实，舒更葡糖在降低残余神经肌肉麻痹的发生率方面优于新斯的明。舒更葡糖组残余肌松率高的原因可能是由于未在手术室进行定量肌松监测。另一个值得注意的发现是，与舒更葡糖（5%）相比，新斯的明组（15%）的受试者30天再入院率增加了3倍。这一发现与腹部手术研究一致，注射舒更葡糖与新斯的明相比，30天意外再入院的发生率较低，且与剂量相关，与新斯的明相比，舒更葡糖的疗效提高，同时避免了与新斯的明相关的心血管和上呼吸道不良效应，可能是舒更葡糖30天的住院再入院率降低的原因。医院再入院率高，相关费用高，医院再入院的能力值得进一步
