每日一恋临床执业及助理医师冠状动脉性 [复制链接]

冠状动脉性心脏病

题眼：危险因素：男性、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病。酗酒不是主要因素。

急性冠状动脉综合征（冠状动脉硬化不稳定斑块引起）

非ST段抬高性急性冠脉综合征

（1）不稳定性心绞痛：ST段不高，

(2)非ST段抬高性心肌梗死：治疗不能溶栓，用介入或肝素；ST段高性心肌梗死：溶栓治疗。

[]1.最有助于明确诊断的实验室检查是

A、尿淀粉酶B、尿酮体C、血肌酸激酶D、血肌钙蛋白E、血淀粉酶

教材提炼：（9版内科学P）血清心肌坏死标志物心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断M的敏感指标。

答案解析:老年患者，合并糖尿病（危险因素），劳累、情绪激动（诱因）出现剑突下疼痛（疼痛症状），疼而较前加剧，含服硝酸甘油不缓解，伴恶心，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置，综上考虑急性ST段抬高型下壁心肌梗死。肌钙蛋白是诊断心肌梗死的敏感指标（D对），相比于传统CK、CK-MB更可靠（C错）。尿淀粉酶（A错）、血淀粉酶（E错）用于急性胰腺炎的诊断。尿酮体用于糖尿病酮症酸中*的诊断（B错）。

[]2.患者就诊过程中出现头晕、黑朦，血压70/60mmHg，心率35次/分。给予阿托品治疗后症状无改善，需立即给予的治疗措施是

A、营养心肌治疗

B、植入临时心脏起搏器

C、抗凝治疗

D、植入永久心脏起搏器

E、硝酸酯类药物治疗

教材提炼：（9版内科学P）房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

答案解析：急性下壁心肌梗死易并发传导阻滞，患者出现头晕、黑矇、休克、心率慢，提示出现三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍需立即给予植入临时起搏器缓解症状（B对D错）。营养心肌治疗（A错）、抗凝治疗（C错）、硝酸酯类药物治疗（E错）均为急性心肌梗死常规治疗。

[]3.女，65岁。持续胸痛6小时,伴呼吸困难，不能活动。查体:BP/70mmHg，双肺底可闻及少量湿性哕音，心率次/分，心律齐。心电图示

、aVL、V1~V6导联ST段抬高约0.2~0.6mV。该患者的心功能分级是

A、NYHA分级II级

B、Killip分级II级

C、NYHA分级II级

D、Killip分级II级

E、前临床心衰阶段

教材提炼：（9版内科学P）Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。I级:无心力衰竭的临床症状与体征。Ⅱ级:有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律。Ⅲ级:严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。Ⅳ级:心源性休克。

答案解析：64岁女性，胸痛6小时，查体双肺底可闻及少量湿性啰音，心电图提示I、aVL、V1~V6导联ST段抬高约0.2~0.6mV，考虑急性心肌梗死，该患者心功能分级应采用Killip分级，该患者有心衰症状，双肺底可闻及少量湿性啰音（肺部50%以下），Killp分级Ⅱ级（B对）。

[]4.男，50岁。近半年来每于饱餐后快步行走时出现剑突下闷痛，停止活动后数分钟后逐渐缓解。缓步行走时无类似症状发作，既往有糖尿病病史10余年，未规范治疗。查体:BP/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛。该患者最可能的诊断是

A、急性心肌梗死

B、稳定型心绞痛

C、慢性胃炎

D、糖尿病胃轻瘫

E、消化性溃疡

教材提炼：（9版内科学P）稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。

答案解析：该患者饱餐后、快走时（诱因）出现剑突下闷痛（部位及性质），停止活动后数分钟后逐渐缓解（持续时间及缓解方式），近半年反复出现（数个月无变化），糖尿病为心血管疾病的危险因素，故诊断为冠心病（B对）。急性心肌梗死的疼痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解（A错）。慢性胃炎症状的出现、缓解与运动、休息无关（C错）。糖尿病性胃轻瘫典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状通常在餐后较为严重（D错）。消化性溃疡表现为与进食相关的慢性反复性腹痛（E错）。

[]5.男，70岁，阵发性胸痛5年余。症状发作时可于心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，症状缓解杂音消失。产生此杂音的最可能原因是

A、乳头肌功能不全

B、合并风湿性心脏瓣膜病

C、腱索断裂.

D、二尖瓣环扩张

E、合并退行性心瓣膜病

教材提炼：（9版内科学P）二尖瓣乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可以恢复，其杂音可消失。

答案解析：乳头肌功能不全，轻症者可以恢复，其杂音可消失（A对）。风湿性心脏瓣膜病、腱索断裂、二尖瓣环扩张、退行性心瓣膜病的心脏杂音均不会消失，故B、C、D、E错。

[]6.女，60岁。6小时前突发胸骨后持续性疼痛，疼痛剧烈，压榨性。含服1片硝酸甘油后有短暂减轻，继之胸痛持续加重。既往有高血压病史。查体:BP/70mmHg，双肺呼吸音清，心率86次/分，心律齐，A2P2,心电图:V1~V6导联ST段压低0.4mV。实验室检查:血cTnl(+)。该患者不宜采取的治疗措施是

A、皮下注射低分子肝素

B、口服氯吡格

C、静脉滴注硝酸甘油

D、口服阿司匹林

E、静脉滴注尿激酶

教材提炼：9版教材未明确提及。（15版实用内科学P）NSTE-ACS患者应给予积极的抗栓治疗而非溶栓治疗。

答案解析：在粥样硬化病变的基础上，发生了冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛等，以白色血栓为主，溶栓药物疗效差，更能激活凝血系统，加重血栓形成不宜选用（选E）。药物治疗包括抗板（不选BD）、抗凝（不选A）、抗缺血（不选C）等。

[]7.女，78岁。反复胸痛1周，加重2天。症状发作与活动无关，刚发病时，胸痛伴血压升高，就诊当日胸痛伴血压降低，呼吸困难不能平卧。心电图示V1~V6导联ST段压低0.5mV。实验室检查:cTnl30.5ng/ml。以下治疗原则正确的是

A、症状稳定2周后介入评估

B、2小时内进行介入评估

C、不能进行介入评估

D、72小时内进行介入评估

E、24小时内进行介入评估

教材提炼：（9版内科学P）根据NSTE-ACS心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，选择不同的侵入治疗策略。对于出现以下任意一条极高危标准的病人推荐紧急侵入治疗策略（2小时），包括血流动力学不稳定或心源性休克、药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、致命性心律失常或心脏骤停、心肌梗死合并机械并发症、急性心力衰竭以及反复的STT波动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高等。

答案解析：患者胸痛、心肌损伤标志物明显升高、心前区导联ST段压低，诊断为非ST段抬高型心肌梗死，且有血压下降、血流动力学不稳定，不能平卧的心力衰竭症状，需2小时内介入治疗，选B。

[]8.男，60岁。剧烈胸痛2.5小时。心电图示

、II、aVF、V5~V6导联ST段弓背向_上抬高0.4mV，此时最可能升高的实验室检查指标是

A、肌钙蛋白I

B、天门冬氨酸氨基转移酶

C、乳酸脱氢酶

D、肌酸激酶同工酶

E、肌红蛋白

教材提炼:（9版内科学P）肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常。

答案解析：肌红蛋白是最早出现的指标，2小时内升高，患者剧烈胸痛2.5小时，此时肌红蛋白最可能升高（E对）；肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3~4小时后升高，是诊断心肌梗死的敏感指标（A错）；肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功（D错）；AST、LDH特异性及敏感性远不如上述标志物，已不再用于诊断AMI（BC错）。

[]9.治疗右心室梗死所致低血压的最关键措施是

A、扩张冠状动脉B、利尿治疗C、补充血容量D、控制心室率E、强心治疗

教材提炼:（9版内科学P）治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。

答案解析:右室心梗后，导致右室收缩力下降，进入肺循环的血容量减少，继而出现左心低血容量，从而出现低血压。左室的心梗如果心肌梗死时间过长，心肌严重受损，可以导致血压降低甚至发生休克，故扩张血容量为关键（C正确），而不宜使用利尿药，会进一步血压降低（B错），ABE为左心衰竭时的治疗关键；D可以降低心衰时的耗氧量，但不是治疗关键。

[]10.下列属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素是

A脑力劳动者B生活节奏快C肥胖D进取心强E长期饮酒

教材提炼:（9版内科学P）主要的危险因素如下：年龄、性别；血脂异常；高血压；吸烟；糖尿病和糖耐量异常；肥胖；家族史。

答案解析:冠状动脉粥样硬化性心脏病病因未明，其主要的危险因素为年龄、性别；血脂异常；高血压；吸烟；糖尿病和糖耐量异常；肥胖（C对）；家族史。其他危险因素包括口服避孕药及高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病（ABDE错）。