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李广平教授冠心病合并房颤的管理治疗策略 [复制链接]

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冠心病和房颤是最常见的心血管系统慢性疾病,两者均需预防血栓治疗,但侧重不同。在临床上,房颤患者合并冠心病时,血栓风险升高,治疗更为复杂。那么,如何使房颤合并冠心病患者得到更好的抗栓治疗管理,近期,中国医学论坛报特邀医院心脏科李广平教授分享房颤合并冠心病患者的治疗经验。

李广平教授

医学博士/博士后

天津医科大学及首都医科大学教授博士研究生导师

医院心脏科及大内科主任

天津心脏病学研究所所长

天津市心血管病离子与分子机能重点实验室主任

首都医科大医院

心血管中心学科带头人

国务院学位委员会学科评议组成员

中华医学会心血管分会委员

中华医学会心电生理与起搏分会常委

中国医师协会心血管内科医师分会常委

中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员

中国医促会心律与心电学分会副主任委员

中国心电学会常委

天津市医学会心电生理与起搏分会主委

天津市心律学会主任委员

中国心血管病杂志副主编

医学综述杂志副主编

中华心律失常学杂志

中国介入性心脏病杂志编委

发表论文篇、SCI收录80余篇

获科技成果和科技成果及奖励50余项

承担国家自然科学基金3项

获国家专利2项

01

从病理生理学角度看,房颤与冠心病的关系

现在无论是冠心病患者合并房颤还是房颤患者合并冠心病都非常多,尽管不同研究中合并两者疾病的患者的统计数字有所差异,但在临床工作中确实非常多见。年龄是房颤发生密切相关的因素,随着年龄不断增加,房颤的发生率也不断增大,80岁人群的房颤患病率可达10%,而30、40岁年轻人群的房颤患病率不到0.5%。

从病理生理学角度来看,房颤和冠心病是两个独立的疾病,它们之间没有本质的必然联系。多年前我们普遍认为心房缺血导致房颤,但目前来看这种机制概率并不高,二者本质上的联系并不密切。

但另一方面,房颤和冠心病又存在着某种内在的联系。冠心病患者如既往因心肌梗死造成左室舒张顺应性降低,尤其是乳头肌受损后影响二尖瓣关闭,导致左心室舒张末压力增加,后续传导性引起左房压力增加、左房扩大,形成了房颤的促发因素。此外,多数冠心病患者合并高血压,高血压可间接造成左心室肥厚、舒张功能顺应性降低,导致左心房压力增加引起房颤。

因此,心功能不全和高血压是房颤非常重要的两大危险因素。总的来说,尽管冠心病可能不是引起房颤的直接病因,但是可以间接导致房颤的发生。

02

全面评估房颤及冠心病的整体治疗策略

对于房颤的患者无论是否合并冠心病都应进行抗凝、复律及控制心室率治疗的评估。

第一,房颤抗凝治疗的评估:要考虑抗凝治疗的问题,采用华法林或者新型口服抗凝药进行抗凝。

第二,房颤转复为窦性心律的评估:如患者有转复的机会,我们应该努力尝试进行房颤的复律治疗,常见的复律治疗方式包括药物和导管消融,房颤的转复治疗是降低脑卒中和心功能不全的重要措施。

第三,控制心室率治疗的评估:对于无法复律的房颤患者,要考虑患者心室率的控制治疗。心室率得到有效控制后可以缓解患者的临床不适。

对于合并冠心病的房颤患者,可给予患者行冠脉造影检查评估能否进行血运重建,尽管冠心病可能不是导致房颤的直接原因,但血运重建有助于改善患者的心肌供血和心功能状态。

03

NOAC的抗凝治疗优势

随着近些年药物临床应用的进步,利伐沙班、达比加群等新型口服抗凝药(NOAC)的应用越来越多,患者对于NOAC的接受程度也越来越好。NOAC的临床优势逐渐凸显。

首先,根据临床研究、指南推荐及个人临床体会,NOAC的抗凝治疗效果和华法林相当,但在器官保护方面优于维生素K拮抗剂(VKA)华法林。

其次,NOAC出血的风险明显低于华法林,对于合并冠心病、高血压、肾功能不全等复杂情况的患者,我们更推荐应用NOAC以降低患者的出血风险。《年欧洲房颤管理指南》中,首先推荐冠心病合并房颤患者应用NOAC,而不建议应用VKA类药物。因为传统VKA会增加急性冠脉综合征等需冠脉介入治疗患者的出血风险。

最后,NOAC利伐沙班的应用剂量在不同的治疗阶段需要调整,无需定期监测凝血指标,更方便。

中国医学论坛报编辑整理:金金

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