北京白癜风医院哪里最好 http://www.zbxusheng.com/第四节 冠心病
一、急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。
1.ST段抬高心肌梗死
（1）症状：
主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：
1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。
2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。
3）诱因：不明显。
4）持续时间：常持续至20分钟以上。
5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。
（2）体征：
可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。
（3）辅助检查
1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。
2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。
（4）诊断：
具备以下3条中的2条：
1）缺血性胸痛的临床表现。
2）心电图的动态改变。
3）心肌酶升高。
2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛
（1）症状：
以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。
1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。
2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。
3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。
4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。
（2）体征：
大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。
（3）辅助检查
1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。
2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。
（4）诊断：
根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV）以及心肌损伤标记物（肌钙蛋白T、肌钙蛋白I或CK-MB）测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛诊断。
1.治疗原则
镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应医院医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等。
2.药物治疗
（1）阿司匹林（口服常释剂型）首剂，mg嚼服，以后75~mg，一日1次
（2）舌下含服硝酸甘油（口服常释剂型）0.5mg后，硝酸甘油（注射剂5~10mg加入ml盐水中静脉滴注，以20~30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速。
（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证（哮喘、低血压、心动过缓等）口服β受体阻断药（美托洛尔或阿替洛尔12.5~25mg，一日2次，或比索洛尔2.5~5mg，一日1次）。
（4）频发性心肌缺血并且β受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫?30mg，一日3次，或维拉帕米（口服常释剂型）40mg，一日3次起始量治疗。
（5）如血压偏高可增加血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（口服常释剂型）12.5mg，一日3次或依那普利（口服常释剂型）5mg，一日2次；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80~mg，一日1次，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。
（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。在急性冠状动脉综合征患者可给予辛伐他汀（口服常释剂型）20~40mg，一日1次，睡前服用。
1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心。
2.一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议医院医院治疗。
3.服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能检查，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生。
二、稳定型心绞痛
稳定型心绞痛（stableanginapectoris）是冠心病的一种类型，是由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。本病多见于有吸烟史40岁以上男性，劳累、情绪激动饱餐、寒冷是其常见诱因，以发作性胸痛、胸闷为主要临床症状，且性质在1~3个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。
1.症状
（1）胸痛胸闷的部位主要位于胸骨后、心前区，常放射至左肩背、左上肢或咽颈部、下颌、牙齿。
（2）胸痛的性质常为压榨样、发闷或紧缩感。
（3）胸痛或胸闷常在体力活动、情绪激动等诱因下发生，且发生于活动或情绪激动的当时而非过后，典型的心绞痛常在相似的情形下发生。
（4）症状每次持续3~5分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3~5分钟内迅速缓解。
2.体征
平时一般无异常体征，发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等，有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。
3.辅助检查
（1）静息时心电图多正常，或可见陈旧性心肌梗死的改变，或非特异性ST-T改变；发作时心电图出现一过性ST段压低，常≥0.1mV，或出现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。
（2）医院可进行平板运动试验、动态心电图、冠状动脉CT。常有阳性发现。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。
1.用药原则
抗血小板及扩张冠脉治疗，减少心肌缺血的发生，稳定斑块，控制危险因素，改善症状。
2.用药方案
（1）抗血小板药物：
如无禁忌证，终身口服阿司匹林一日1次，每次75~mg。
（2）硝酸酯药物：
扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。平常可口服硝酸酯类，如硝酸异山梨酯5~10mg，一日2~3次；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25~0.5mg；该类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象（由于扩张血管所致），从小量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应；如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作。
（3）β受体阻断药：
减少心肌耗氧。可选美托洛尔6.25~25mg，一日2次，最大可达一日mg，分2次服用；也可以选用比索洛尔2.5~5mg，最大剂量10mg，每日1次。同时β受体阻断药阿替洛尔也是重要的选择药物，阿替洛尔6.25~12.5mg，一日2次，最大可达一日50~mg，分2次服用；或普萘洛尔5~10mg，一日3~4次，最大可一日mg，应分3~4次服用。以上几种β受体阻断药的药物使用时按患者静息时心率调整用药量，目标心率55~65次/分；如无禁忌证该药应长期服用；有严重心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用。
（4）ACEI或ARB：
改善冠心病患者的预后，防止出现心室重构。卡托普利12.5~25mg，一日2次；或依那普利5~20mg，一日2次；或缬沙坦80~mg一日1次。
（5）稳定斑块：
辛伐他汀20~40mg，一日1次，晚上睡前服用；用药时注意有无肌痛、肌无力等现象，肝肾功能不全时慎用；如无禁忌证，该药应长期服用。
（6）控制危险因素：
控制高血压、高脂血症、糖尿病，戒烟、限酒，肥胖者控制体重。
1.使用阿司匹林时应注意胃肠道情况，有慢性胃炎、反流性胃炎，尤其是高龄老年患者（80岁），治疗时一旦有上消化道出血的迹象时应停药并予相应治疗。
2.监测血压、心率；定期检测血脂、血糖、肝肾功能。
3.服用β受体阻断药者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时，应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开始，每5~7天逐渐加量；如美托洛尔可以从6.25mg，每天2次开始；比索洛尔从2.5mg，每天1次开始。
4.使用以上药物疗效欠佳甚至病情恶化时（如心绞痛发作频率短期内增加、含服硝酸甘油效果欠佳、持续时间超过30分钟、发作时伴有低血压或者心衰），医院医院进一步诊治。
5.稳定型心绞痛患者血压控制不良者（血压持续/mmHg）医院医院。
三、陈旧性心肌梗死
急性心肌梗死后6~8周即进入陈旧性心肌梗死（remotemyocardiainfarction）阶段，两者同为冠心病的一种类型，可以有明确的或不太明确的急性心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段（稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现。有些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。
1.症状
（1）可无任何症状，或表现为稳定型心绞痛（具体见“稳定型心绞痛”相关内容）。
（2）如之前是广泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收缩功能下降，如不采用有效治疗，可能会出现一系列心功能不全的症状。如活动耐量下降、疲乏、喘憋等。
2.体征
可以无异常体征，有心功能不全时可以出现心界扩大、肺部湿啰音、双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸腔积液、心率增快或心律不齐、心音低钝、心脏杂音等。
3.辅助检查
（1）心电图：
常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联的病理性Q波（深和宽），伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅的减小或递增不良等。
（2）超声心动图：
医院可以作超声心动图，可见到节段性室壁运动异常，有心功能不全者可见到左室射血分数下降、心腔扩大、瓣膜反流等。
（3）胸片：
心衰者可见到心影大、胸腔积液、肺水肿等。
1.用药原则
扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生，通过他汀类药物稳定斑块，抗血小板防止血栓形成。改善心功能，预防或治疗心律失常，控制危险因素。
2.用药方案
（1）抗血小板治疗：
如无禁忌证，终身口服阿司匹林75~mg，一日1次。
（2）扩张冠状动脉、增加冠状动脉供血：
若有心绞痛可口服硝酸酯类，具体用法同稳定型心绞痛。
（3）β受体阻断药：
该药有减少心肌缺血、改善心肌梗死患者远期预后的作用，如无禁忌证应长期服用，具体用法和注意事项同稳定型心绞痛。
（4）ACEI或ARB：
改善冠心病患者的预后，防止出现心室重构。卡托普利12.5~25mg，一日2次；或依那普利10~20mg，一日2次；或缬沙坦80~mg，一日1次。
（5）稳定斑块：
辛伐他汀20~40mg，一日1次，晚上睡前服用；如无禁忌证应终身服用。
1.有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪激动、感染等。
2.定期监测血压、心率、肝肾功能。
3.服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血情况。
4.服用利尿剂时应监测电解质。
5.服用地高辛者应定期复查心电图，在急性心肌梗死发病24小时内慎用洋地*类的药物，当出现恶心等胃肠道症状以及视觉改变时应鉴别是否为洋地*中*。
6.服用β受体阻断药者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时，应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开始，每5~7天逐渐加量；如美托洛尔可以从6.25mg，每天2次开始。
7.不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂检医院医院。
8.心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况恶化时医院医院进一步诊治。
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