?作者:朱鲜阳(医院)
心梗后室间隔穿孔缺损是急性心肌梗死患者较少见而严重的并发症，死亡率极高，在急性心肌梗死的患者中，其发生率约为1％-2％。年Holzer等报道急性心肌梗死的患者有0.2％发生室间隔穿孔。室间隔穿孔患者病情危重，自然预后极差，早期仅用内科保守治疗的患者，24小时内、1周内和2个月内死亡率分别为24％，46％和67％。最近研究表明，溶栓后心梗患者中室间隔穿孔的发病率为0.2％。心梗溶栓后的患者，室间隔穿孔的平均发病时间为1天，没有行血液重建的患者室间隔穿孔的平均发病时间为3-5天，亦有患者也可能在心梗后2周时发生室间隔穿孔。有作者发现心梗相关血管的早期再开放与心梗后24小时内发生室间隔穿孔密切相关。患者有多支血管病变，尤其是左前降支的血管病变(前室间隔)占心梗后室间隔穿孔的60％-75％。与之相反的Mark等报道一组18例患者中，后室间隔穿孔占56％，仅有21.4％的患者有三支血管病变。后室间隔穿孔的形状差异很大，边缘不规则，有时甚至是斜穿过室间隔。
自年Cooley等用外科手术修补室间隔穿孔以来，已证明外科手术治疗成为改善室间隔穿孔患者预后的有效手段。年Cerin等报道58例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者，在急性心肌梗死后平均14天手术，手术和住院死亡率为52％，其死亡率与急性心肌梗死后时间密切相关，在1周内手术患者死亡率为75％，而大于3周患者手术死亡率为16％。充分显示急性心肌梗死并室间隔穿孔患者能度过急性期达3周以后的择期手术具有良好的预后。外科手术存在两个主要问题：①28％患者发生补片裂开和/或新生的室间隔穿孔。室间隔穿孔复发会使患者突然恶化而死于心源性休克或充血性心衰；②复发者再次外科手术的死亡率仍然比较高，为13％～31％。外科医生一般都不愿意为患者进行第二次手术，因此微创风险较外科手术低的介入治疗今后可能成为大部分室间隔穿孔患者的主要抢救治疗途径。
年Lee等报道应用Amplatzer室间隔封堵器为急性心肌梗死后室间隔穿孔手术修补术后残余漏患者实施介入治疗取得良好效果。年Holzer等用新型Amplatzer肌部室间隔封堵器为18例室间隔穿孔患者进行介入治疗，5例在急性心肌梗死后6天完成，余在14～98天完成介入治疗。成功16例，未发生与操作有关的死亡。30天内死亡率为28％，存活11例随访中位数天。
室间隔穿孔后首要听诊体征是胸骨左缘下段或心尖内侧新出现粗糙的全收缩期杂音，1/2病例可触到收缩期震颤，部分可听到心包摩擦音，大约20％的患者可出现急性二尖瓣关闭不全的体征。早期左心功能保持相对较好，因此肺水肿表现不突出。依其左向右分流量的大小，可在几小时内发生心源性休克。既便积极抢救，也有部分患者在短期内由于进行性血流动力学恶化而死于充血性心衰或心源性休克。Cooley报道例急性心肌梗死后室间隔穿孔手术前临床表现，58％心源性休克，65％右心衰竭，44％肾功能衰竭和16％多脏器衰竭。因此，急性心肌梗死后室间隔穿孔自然预后极差。
内科治疗的目的是减少室间隔穿孔左向右分流，增加左心室排血量以满足主要脏器灌注需要。但不论用减少前负荷的硝酸甘油，还是用降低体循环阻力的硝普钠均无法达到减少左向右分流，增加心排量而阻止血流动力学进行性恶化的目的。有条件的单位，在主动脉内囊反搏支持下，同时适当配用多巴胺和多巴酚丁胺，可使部分患者血流动力学有一定改善，具有为这些患者创造手术或实施介入治疗的益处。近年亦有文献提出，主动脉内囊反搏的机械循环是支持心梗后室间隔穿孔患者死亡的危险因素，因此，还需大样本的病例证实是否选用机械循环支持的辅助治疗。
1外科手术治疗
目前多数专家认为急性心肌梗死后室间隔穿孔诊断明确，Qp/Qs＞2:1，有心源性休克，严重心力衰竭，血尿素氮升高和有多脏器功能不全早期征象者是急症手术（室间隔穿孔后48小时以内）的指征。急症手术的依据是这类患者多于一周内死亡，经内科各种措施治疗后病情趋于稳定者不到5％。尽管病情不稳定者急诊手术死亡率可高达69％～71％,但可挽救一部分重症患者的生命，免于他们在等待中死于心源性休克，充血性心衰和肾功能衰竭。择期手术（室间隔穿孔后＞2周，一般为3～6周）的依据是早期病变区组织脆弱，不易缝合，手术补片破裂发生率高（28％）和术后死亡率高。因此，破裂口较小和室间隔穿孔血流动力学比较稳定者，在内科精心治疗2周以上手术，可使手术死亡率降低约10％。
关于修补室间隔穿孔同时是否作冠状动脉旁路移植术的问题，年Barker等在年至年间，连续为65例急性心肌梗死后室间隔穿孔实施心内修补术，有42例（64.6％）接受了冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术患者中有92.9％为多支血管病变。与单纯修补室间隔穿孔患者相比，术后30天、1、2和4年的存活率，室间隔穿孔修补并冠状动脉旁路移植术者为96.2％，91.6％，88.8％和82.8％，而单纯修补室间隔穿孔者为79.1％，58.8％，49.1％和32.2％。因此，接受冠状动脉旁路移植术明显有益。推荐急性心肌梗死后室间隔穿孔伴多支血管病变者应常规作血管重建术。
2介入治疗
外科手术可明显改善患者的生存率，但术后仍有很高威胁生命的并发症，住院死亡率在10％～71％之间。年Szkutnik等认为应用Amplatzer封堵器行介入治疗是急性心肌梗死并室间隔穿孔患者亚急性期有吸引力的选择。
3实施介入治疗的综合条件和应注意的问题
①医院应具备PCI、室间隔缺损封堵的技术和设备条件；②除非病情危急，而医院或患者本人不具备手术条件，否则患者最好在急性心肌梗死2周后作介入治疗；③急性心肌梗死后室间隔穿孔，在应用心梗后室间隔穿孔封堵器，或房间隔缺损封堵器试堵中有使破裂口扩大的风险，因此最好在急性心肌梗死后3～6周，患者血流动力学相对平稳，且能耐受平卧2小时以上者可作介入治疗；④破裂口大小要诊断精确，一般破裂口伸展直径＞24mm不适合介入治疗；⑤封堵前应详细做超声心动图检查，明确室间隔穿孔位置及其与周围组织关系：前壁急性心肌梗死并室间隔穿孔时破裂口多在前间隔心尖附近，而下壁急性心肌梗死合并室间隔穿孔时破裂口常位于左、右室基底部的游离壁上。封堵器到位后往往影响封堵器盘片展开，尤其应用Amplatzer房间隔缺损封堵器。下壁急性心肌梗死伴室间隔穿孔的破裂口多在心室底部，相对靠近二尖瓣和三尖瓣，封堵器展开后可能影响瓣膜启闭而引发瓣膜的关闭不全。封堵器，国外采用Amplatzer心梗后肌部室间隔封堵器或Amplatzer房间隔缺损封堵器，后者容易造成溶血，目前很少使用。国内多选用自行研发的心梗后室间隔穿孔封堵器，由上海形状记忆合金材料有限公司生产。此种封堵器与普通肌部室间隔缺损的封堵器不同，腰部直径为14～28mm，每个型号相差2mm，左侧盘片直径比腰部直径大14mm,右侧盘片直径比腰部直径大4mm，腰部长度为10mm。封堵成功率高，传导阻滞发生率较低。③输送鞘管为10～14F，最好用抗折鞘，以防操作时打折再重建轨道而增加手术时间和患者风险。
4效果与评价
目前应用封堵器对急性心肌梗死后室间隔穿孔进行介入治疗报道的例数尚少。国外报道一组18例患者，其中10例有心源性休克。5例患者在急性期（急性心肌梗死后6天）进行封堵，另13例择期封堵（急性心肌梗死后14～95天），其中8例在主动脉内囊反搏支持下完成介入治疗。2例封堵术中死亡，另外16例封堵成功者有5例在封堵后30天内死亡，手术和住院死亡7例（39％）。新近Turner等报道介入治疗24例急性心梗后室间隔穿孔的患者，其中包括休克者，15例（62.5％）即时介入治疗的患者存活超过30天。经过随访，22例患者中有12例存活超过1年，最长的存活时间超过7年，提示即时行心梗后室间隔穿孔封堵术也可获得长期疗效。年朱鲜阳等报道我国一组多中心资料，自年4月至年9月，采用介入治疗35例室间隔穿孔的患者，男18例，女17例，平均年龄65±6岁。合并糖尿病12例，高血压15例，脑卒中史6例，心源性休克13例，心衰18例。前壁心梗18例，下或后壁心梗17例。介入封堵的时间为室间隔穿孔后3小时至36天，平均18天。单一穿孔31例，多孔4例。采用股静脉封堵径路18例，采用颈静脉径路17例。选用封堵器直径为10～28mm。9例封堵术在PCI之后，24例封堵术在PCI之前，2例同时进行封堵和PCI术。单支血管病变25例，2支血管病变8例，3支血管病变2例。治疗结果为30例存活，存活率为85.7％。死亡5例，其中3例为室间隔穿孔后2周内封堵，2例为室间隔穿孔3周后封堵。死亡原因为脑梗塞并发脑出血，肺内感染，术中恶性心律失常，缺损巨大而放弃介入治疗行外科修补术后心力衰竭，封堵术失败后心力衰竭各1例。术后随访9～96个月，有2例死亡，6例有少量残余分流，其他患者心功能明显改善。
目前有限的病例报道认为，介入治疗是挽救心梗后室间隔穿孔的一种有效的救治方法，但需要把握时机，严格掌握适应证。对无介入治疗适应证的患者，应早期积极外科治疗。对于患者一般条件较差，也可选择介入与外科镶嵌治疗。急性心肌梗死后室间隔穿孔的介入治疗，与外科手术相比较安全有效。这种介入治疗技术具有挑战性，也是一种可行性的选择，可获得较为理想的结果。
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