读图丨洋地黄中毒,心电图图解及十大真相 [复制链接]

洋地*是临床上治疗心力衰竭和多种快速性室上性心律失常的常用药物，如应用不当可导致洋地*中*，除可能使原有的心力衰竭加重外，还有可能诱发新的心律失常，产生严重的后果。因此，除对洋地*的应用指征要有严格的掌握外，了解洋地*中*的临床表现及心电图特征，对挽救患者的生命有着积极的意义。

一.病例资料

病例1

患者，男性，85岁，陈旧性前间壁心肌梗死，持续性房颤，心力衰竭。描记心电图时患者已口服地高辛6个月，每次0.mg，每日2次。心电图可见QT间期缩短，ST段下斜型压低，T波双向，双支不对称，前支陡直，呈鱼钩样等典型洋地*ST-T改变的特征，以V5、V6导联尤为明显（图1）。

图1.洋地*型ST-T改变

病例2

患者，女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭，因心悸、气短加重，自行服用地高辛0.25mg，每日3次，共一周。心电图可见V5导联QRS波群主波方向呈交替性变化，为双向性室性心动过速（图2）。

图2.洋地*中*引起双向性室性心动过速

二.洋地*中*所致心律失常

洋地*中*常见于用量过大或时间过长；应用洋地*的患者有严重的心力衰竭、缺氧、肝肾功能不全、严重的心肌损害、电解质紊乱、或机体对洋地*的耐受性低以及过敏等。洋地*中*几乎可见所有类型的心律失常，主要包括以下几类。

（1）室性心律失常：洋地*中*最常见（50%）、最早出现的心律失常。

（2）房室阻滞：轻度的PR延长通常是治疗反应；II度或III度房室阻滞是洋地*中*的确切证据，洋地*引起的II度房室阻滞通常为文氏型；洋地*引起的III度房室阻滞通常QRS波群不增宽。

（3）加速性交界性心律、房室分离与交界性逸搏心律，洋地*也是引起双向性心动过速最常见的药物（图2）。

（4）异位房性心动过速、房颤：有时可合并出现房室阻滞。

（5）洋地*所致的缓慢性心律失常：多与其迷走神经张力作用有关。

三.洋地*典型ST-T改变的成因及特征

下面以图示的形式说明洋地*典型ST-T改变的成因及特征（图3）。

图3.洋地*型ST-T改变的形成图解

图3中（1）为正常心室肌动作电位及对应的心电图模式图，可见QRS波群的宽度主要由0相除极速度决定，ST-T波时长主要取决于2相、3相的时程，其中2相平台期主要与ST段对应，3相主要与T波对应。（2）洋地*类药物可抑制Na-K泵，并促进Na-Ca交换，增加细胞内Ca2+，进而促发多种离子通道机制，加快复极，使2相平台期缩短、消失，迅速进入3相快速复极期。对应心电图表现为ST段显著缩短，呈下斜型压低，与T波融合，T波双向，前支陡直，为特征性的洋地*心电图改变。下图从左至右依次为应用洋地*类药物后逐渐出现特征性的洋地*心电图。

四.关于洋地*中*的十个真相

年《循环》（Circulation）杂志通过一则病例阐述了洋地*中*的十大真相。

（1）胃肠道反应是洋地*中*的早期最常见表现。洋地*中*引起的恶心、呕吐，主要是兴奋延髓的呕吐中枢反射性引起，与血钾无关。剧烈呕吐可致血钾水平下降，导致洋地*中*更加严重。

（2）应用洋地*过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞，是洋地*中*的特征性表现。

（3）除了快速传导的房性心律失常，洋地*中*的心脏表现可包括几乎所有类型的心律失常，例如室性早搏等。

（4）洋地*可引起心电图ST-T改变，称为"鱼钩"样改变，这是洋地*效应，但不能据此诊断洋地*中*。

（5）服用洋地*类药物的过程中心律突然转变，是诊断洋地*中*的重要依据，例如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。

（6）地高辛血药浓度超过2ng/ml，可诊断洋地*中*，但有些患者的地高辛浓度正常，由于电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙血症等），也可以诱发洋地*中*。此外，在心肌缺血、缺氧、碱中*、甲状腺功能减低等情况下，洋地*类药物的中*剂量更低。肺栓塞、肾功能不全、糖尿病酮症酸中*、低体重以及与其他药物的相互作用，也是引起中*的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等，均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中*的可能性。

（7）发生洋地*中*后应立即停药。洋地*中*患者若出现危及生命的心律失常、终末器官功能障碍证据或高钾血症，应给予地高辛特异性抗体（Fab）片段治疗。

（8）对于严重缓慢性心律失常，可给予阿托品；异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜应用；必要时可临时心脏起搏治疗。

（9）洋地*中*伴快速心律失常时可选用苯妥英钠或利多卡因。

（10）一般禁用电除颤，因洋地*中*时心肌细胞兴奋性增高，直流电除颤易引发室颤。

来源

1.方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。

2.AnaDevesaArbiol,JuanMartínez-Milla,JuanBenezet-Mazuecos.DangerousECGintheWard.Circulation.;:-.

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