在世界范围内，妊娠合并心血管疾病是孕产妇死亡的第二大原因，是心血管医师和妇产科医师不得不面临的巨大挑战。CMIT第三季综合决策第2期，我们特邀妇产科、心血管专家为大家讲述那些“不该发生的妊娠故事”，话题涉及特发性肺动脉高压合并妊娠、先天性心脏病合并妊娠、风湿性心脏瓣膜病合并妊娠等，内容精彩，不容错过！
主题病例
?Case1?
27岁女性，孕31周，胸闷、憋气3周，加重伴夜间不能平卧5天。
病史：现病史：3周前无明显诱因发作胸闷、憋气，伴双下肢对称性水肿，日常活动轻度受限，近5天来上述症状加重，夜间不能平卧，急诊入院。既往史：无明确心脏疾病病史，无风湿热病史。
辅助检查：超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，二尖瓣瓣口面积0.9cm2，左房增大，轻度肺动脉高压（图1）。
图1术前超声
诊疗经过：患者入院后不能平卧，症状进行性加重。给予β受体阻滞剂和利尿剂，仍不能平卧。在半平卧的情况下，行经皮二尖瓣球囊扩张（图2）。球囊扩张后左房压力显著降低（图3），患者症状即刻改善。
图2行经皮二尖瓣球囊扩张
图3扩张前后左房压力变化，左：球囊扩张前，右：球囊扩张后
?相关知识
表1二尖瓣狭窄患者的妊娠风险分级（mWHO）
表2妊娠期间心率和血容量的变化
二尖瓣狭窄孕期处理原则
（1）对于有症状或合并有肺动脉高压的患者，应限制其活动量，并推荐服用选择β1受体阻滞剂。
（2）在充分应用β受体阻滞剂前提下，如患者仍有充血性心衰症状时推荐使用利尿剂。
（3）瓣口面积＜1.0cm2时应先干预再考虑妊娠，瓣口面积＜1.5cm2时，也可考虑干预后再妊娠。
（4）对于合并有房颤、左房血栓或既往有血栓栓塞病史的患者，建议使用治疗剂量的抗凝剂，包括肝素或维生素K拮抗剂。
（5）欧美指南建议对于症状重、药物治疗后肺动脉压仍＞50mmHg的患者推荐行经皮二尖瓣分离术。
（6）经皮二尖瓣扩张能有效增加中重度二尖瓣狭窄患者的瓣口面积，而避免了外科开胸手术。
（7）风湿性二尖瓣狭窄的孕期管理需要多学科协作（心脏、产科、麻醉）。
?Case2?
36岁，孕32周，心慌、胸闷、憋喘2天。
病史：患者13年前因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣机械瓣置换，之后一直口服华法林抗凝治疗，不规律监测INR，28周前发现怀孕后，更换为低分子肝素（那屈肝素Q12H）皮下注射，近2天突发心慌、胸闷、憋喘就医。
辅助检查：超声心动图：二尖瓣人工机械瓣置换术后，人工机械瓣狭窄，有效瓣口面积减少（0.6cm2），瓣叶及瓣环处血栓形成。
图1经食道心脏超声
?相关知识
表1机械瓣术后患者孕期的抗凝管理-高剂量
表2机械瓣术后患者孕期的抗凝管理-低剂量
机械瓣术后的抗凝药物选择
（1）维生素K拮抗剂（VKA）与低分子肝素（LMWH）是妊娠期间最常使用的抗凝剂，各有利弊。
（2）VKA口服给药，方便使用，但在妊娠早期有导致胚胎疾病和致畸风险。母亲服用VKA时还存在胎儿颅内出血的风险，因此服用VKA期间阴道分娩是禁忌。
（3）LMWH半衰期显著长于普通肝素（UFH），因此在计划分娩前至少36h应替换为UFH，以减少分娩时出血风险。
（4）不推荐孕妇使用利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班和直接口服凝血酶抑制剂达比加群。
机械瓣术后的抗凝监测
（1）应用LMWH和UFH，应每周监测抗Xa因子水平及活化部分凝血活酶时间（APTT）水平。
（2）服用VKA的孕妇应每周或每2周监测INR。
（3）UFH的目标剂量是：APTT≥参考值2倍。
（4）LMWH的目标剂量为：用药4~6h后抗Xa因子水平达到0.8~1.2U/L（主动脉瓣置换术后）或1.0~1.2U/mL（二尖瓣或右心瓣膜置换术后）。
（5）如果无法监测抗Xa因子水平，则不推荐使用LMWH。
病例汇报者：医院心内科李松南
心血管专家风湿性心脏瓣膜病合并妊娠的管理讲者：医院心血管内科盛国太尽管在经济发展和医疗技术取得了重大进步的今天，风湿性心脏病仍然是一个严重的问题，是儿童和年轻成人需要预防死亡和残疾的主要病因之一。中国心血管病患病率报告显示：心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中万，冠心病万，肺心病万，心衰万，先心病万，风湿性心脏病万。
一、妊娠合并风湿性心脏病现状
全球产前心脏病的患病率约为1%。全球低、中等收入国家中，产前心脏病的88%~90%为风湿性心脏病，妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。我国产前心脏病被认为是造成间接产妇死亡的第二大常见原因，为非直接产科死因的第一位。我国妊娠合并心脏疾病中，风湿性心脏病患者占22.5%。
风湿性心脏病患者以女性为主且年龄较小，妊娠期风湿性心脏病的医疗管理非常重要。妊娠期间出现的血容量、心输出量、心率和血管舒张的增加，可能会导致患有风湿性心脏病的妇女更多的心血管事件。妊娠期呼吸困难和肺水肿的发生率为2.1%~31%，而有二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者风险更高。妊娠期风湿性心脏病的管理需要多学科合作，由产科医生、内科医生和麻醉师，提供预防心脏功能失代偿的具体措施。
二、一般管理建议
1.休息与活动建议：根据患者心功能状态指导其休息与活动，如活动后出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适，应立即停止活动。
2.进食建议：合理饮食，清淡、高热量、少胀气食物，富含维生素及蛋白质的食物，少量多餐，晚餐宜少，有心衰者给予低盐饮食。
3.密切观察病情变化，及时发现并发症，对于高热患者，根据患者体温升高的程度采取相应的降温措施。
4.药物使用建议：遵医嘱正确使用抗生素、洋地*、阿司匹林、华法林、呋塞米等药物，注意疗效及副作用。
5.心理指导建议：给予患者支持、鼓励、改善认知观念，客观正确的认识自己的病情，了解风心病的相关知识，树立战胜疾病的信心。
6.建议保持室内空气流通、阳光充足，个人注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
7.如需拔牙、内镜检查、分娩等手术操作前应告知风心病史，如扁桃体反复发炎者在风湿活动控制2~4个月手术摘除。
8.告知患者坚持长期使用青霉素能控制链球菌感染、预防风湿活动反复发作。
9.孕龄妇女应根据心功能情况，在医生指导下选择好妊娠和分娩的时机，并做好孕期监护。
三、妊娠合并风湿性心脏瓣膜病治疗的建议（ACC/AHA/ESC/EHRA/EACTS）
（一）药物治疗建议
Ⅰ类推荐：除非有禁忌证，否则应给予患有二尖瓣狭窄合并房颤的孕妇抗凝。（证据级别：C）
Ⅱa类推荐：如果可以耐受，在无禁忌证的妊娠二尖瓣狭窄患者中使用β受体阻滞剂是合理的。（证据级别：C）
Ⅱb类推荐：对于有二尖瓣狭窄和心衰症状的孕妇，使用利尿剂可能是合理的。（证据级别：C）
Ⅲ类推荐：ACE抑制剂和ARBs不应用于瓣膜病变的孕妇。（证据级别：B）
（二）干预治疗建议
Ⅰ类推荐：
1.对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，建议在术前进行瓣膜干预（主动脉速度≥4.0m/s或平均压力梯度≥40mmHg，D期）。（证据级别：C）
2.对于有症状的重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，建议在妊娠前进行瓣膜干预。（证据级别：C）
3.对于无症状的重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，且瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的患者，建议在孕前PBWV。（证据级别：C）
Ⅱa类推荐：
1.对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（主动脉流速≥4.0m/s或平均压力≥40mmHg），在孕前瓣膜干预是合理的。（证据级别：C）
2.PBMV适用于有严重二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）且瓣膜形态适于二尖瓣成形术的孕妇，且伴有NYHAⅢ~Ⅳ级心衰症状。（证据级别：B）
3.对于严重二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）的孕妇，只有在存在NYHAⅣ级，药物等措施难于纠正心衰症状时，瓣膜形态又不适于经皮二尖瓣球囊扩开的患者，外科干预瓣膜是合理的。（证据级别：C）
4.对于严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度≥40mmHg）的妊娠患者，只有在血流动力学恶化或NYHAⅢ~Ⅳ级时，瓣膜干预才是合理的。（证据级别：B）
Ⅲ类推荐：
无严重瓣膜狭窄而且不合并有NYHAⅢ~Ⅳ级心力衰竭症状的妊娠患者，不应行瓣膜手术。（证据级别：C）
四、妊娠合并风湿性心脏瓣膜病治疗的建议（中国经皮球囊二尖瓣成形术）
干预治疗建议：
1.无症状的中重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2）且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐在怀孕前行PBMV。（Ⅰ类推荐，证据水平C）
2.经药物治疗后心功能仍为NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2），且二尖瓣形态适合行PBMV，推荐行PBMV。（Ⅱ类推荐，证据水平B）
3.对于不伴有肺动脉高压和心功能良好的中重度二尖瓣狭窄孕妇，并不推荐预防性使用PBMV。
五、妊娠合并风湿性心脏瓣膜病干预治疗孰优孰劣
1.目前妊娠合并风湿心脏瓣膜病的治疗选择绝大部分选择外科手术，由于全球能够修复风湿性二尖瓣反流的外科医生寥寥无几，因此，这些年轻女性必须在机械瓣膜和生物瓣膜之间做出艰难的选择。
2.介入治疗妊娠合并风湿性心脏瓣膜病，目前数据仍然有限，考虑到X线的暴露，对孕妇及胎儿存在较大的影响，目前仅在低收入国家有一些案例可供参考，长期疗效还需要继续深入研究。
3.我院妊娠合并二尖瓣狭窄行PBMV病例不足10例，但随访结果显示孕妇健康，胎儿发育未受到影响，显示PBMV可以考虑应用于二尖瓣狭窄合并NYHAⅢ~Ⅳ级的孕妇患者。
六、建议
1.在妊娠期间需要抗凝的风湿性心脏病患者，现有的抗凝治疗相关证据有限，且仅限于观察研究。尽管如此，现有数据支持低分子肝素抗Xa因子水平的有效性和安全性。虽然华法林一直与胚胎病变有关，但仍然可考虑在妊娠头三个月后使用华法林，并在预期分娩前停止，使用肝素桥接。
2.鉴于与风湿性心脏病和妊娠相关的潜在并发症及其有限的治疗选择，重要的是在怀孕前与妇女讨论生育问题，而不是在怀孕之后讨论。根据之前的经验，避孕是非常有效的。
3.如果患者病情稳定，并且有以反流性瓣膜疾病为主的轻-中度瓣膜病，则不应阻止妊娠，同时可以避免抗凝，尽量保持窦性心律。
4.妊娠合并二尖瓣狭窄药物保守治疗风险较大的患者，对NYHAⅢ~Ⅳ级患者可以在技术熟练、经验丰富的中心在孕13周后行PBMV（建议尽可能推后），术后铅隔离射线保护好胎儿，缩短X线暴露时间，射线量控制在50mGY。
陈蕾教授、盛国太教授、朱鲜阳教授、李燕娜教授、皮林教授讨论交流
专家讨论
李燕娜（医院）：正如病例2，机械瓣置换术后服用华法林的患者，一旦怀孕后就自行更换为低分子肝素，更换的过程中，监护就不到位。那么，在华法林和低分子肝素更换的过程中，有没有更好的方法？
朱鲜阳（医院）：我们一般是使用低分子肝素3天后，停用华法林。即低分子肝素和华法林重叠使用3天左右。
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整理：郭淑娟
审阅：艾辉
监制：蔡莉
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为了探索新形势下学术交流活动的新形式，进一步提升会议效果，第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）将于6月至9月采取“线上与线下结合、主会场与分会场同步、会议平台与直播平台互通”的新模式，采用“多方联合举办、多点视频连线、多维场景切换、多种会议形式应用、多学科深度交叉融合”的方式，将大会原有的三天学术活动“化整为零”分为四个会议季，每个会议季为期一个月，当月每周三下午进行为时半天的学术会议。
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