一只“邪恶”的“小精灵”，在左房内"翩翩起舞"，姿虽"美"，然终恶！
▎病例1
男，52岁，因房颤就诊。常规超声心动图检查结果：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）；左房扩大，其内可见浓密的烟雾样回声，未见明确血栓。因其既往有脑梗史，临床医生建议进一步行经食管超声心动图检查以除外左房内血栓。
请看图：
图1-1经食管超声心动图
图1-2经食管超声心动图
图1-3经食管超声心动图
病例1图像说明：
左房及左心耳内血流呈浓密的烟雾样回声。左心耳内可见一大小约21×16mm的类圆形实性团块样回声（图1-3，箭头，LAATH），边界清晰，尚规整，呈中低回声，以低回声为主，无蒂，无附着点，在左心耳内自由漂浮，呈游离状态，形态稍有改变（图1-1,1-2）。
病例1左心耳内异常回声超声诊断：
左心耳活动性血栓
病例1后记：
这是作者首次进行经食管超声心动图操作并独立完成的第一个病例。当时虽然进行了细致而周密的检查前的准备，然而还是不免有些小紧张，好在整个过程非常顺利，并且第一例检出的是左心耳内的活动性血栓，不免惊叹经食管超声心动图的精准，为此项工作的进一步开展奠定了良好的开端。要记住这个特别的日子：年6月9日！
▎病例2
男，61岁。主诉：心慌、气短近20年，加重5年，头晕发作2次。曾在院外行心脏彩超示左房粘液瘤，瓣膜性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，为进一步诊治入我院。
入院后行头颅CT检查：右侧基底节区腔隙性脑梗死。临床提示做心脏超声时，注意观察有无左房血栓。
Holter:心房纤颤。
超声图像：
图2-1胸骨旁左室长轴切面
图2-2胸骨旁四腔心切面
病例2图像说明：
图2-1左房、右房、左室扩大。二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）。左房内可见一大小约39*27*36mm的椭圆形实性团块样回声，边界清晰规整，周边部呈中高回声，中央部呈较低回声甚至无回声，无蒂，无附着点，在左房内自由漂浮，位置及活动轨迹不定，活动度极大，与心动周期不同步，可漂浮至二尖瓣口左房侧，随后被二尖瓣弹开，似“打乒乓球样”，形态稍有变化。左房内可见较淡的烟雾样回声。
图2-2舒张期二尖瓣口前向血流束变细，五彩相间。左房扩大，内可见血栓回声。主动脉瓣少量反流。
病例2左房内异常回声超声诊断：
左心房活动性血栓
主要诊断依据：
左房/左心耳内类圆形/椭圆形实性团块。
团块无蒂，无附着点，呈活动性。
左房内烟雾样回声。
风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄。
房颤。
左房血栓的常见病因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄可致左房扩大，房颤，左房内血流缓慢，血液淤滞，加上左房尤其是左心耳内膜面粗糙，容易形成血栓。
非瓣膜性的房颤也是左房血栓形成的病因之一。
左房血栓脱落可导致脑、肾、脾、肢体等体循环栓塞。当血栓充满左房或位于肺静脉开口附近时，可导致肺静脉回流受阻，严重时可致肺水肿、晕厥或猝死。
左房血栓以附壁血栓多见，可发生于左心耳及左房体部，左心耳部最多见。也可见带蒂球状血栓或游离漂浮球状血栓。
游离漂浮球状血栓的形成
一般是先形成一附壁血栓，随其体积长大呈球状凸起，在重力作用下，其基底部拉长变薄呈蒂状，当受血流冲击而旋转时，蒂部可扭断而形成游离漂浮球状血栓。
此类病人极易发生栓塞与猝死。
常规经胸超声心动图由于很难清晰显示左心耳，对于左心耳血栓的检出率很低。经食管超声心动图可以清晰显示左心耳，诊断左心耳血栓的敏感性及特异性可达%，对左房多发血栓及左房血栓的诊断与鉴别诊断也明显由于经胸超声心动图。
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左房活动性血栓（游离漂浮球状血栓）临床上并不太常见，主要需和左房粘液瘤进行鉴别。鉴别要点如下：
部位：粘液瘤有蒂，多附着于房间隔卵圆窝附近。左心耳及左房体部的活动性血栓多无蒂、无附着点。
形态：粘液瘤形态可变性大。活动性血栓形态多无明显改变。
内部回声：粘液瘤内部回声较均匀，呈中等回声。血栓回声多不太均匀，可呈分层状。
活动特点：粘液瘤活动度有明显规律性，与心动周期一致，舒张期向左室方向移动，较大的瘤体可脱入二尖瓣口，收缩期又返回到左房内。局限于左心耳内的活动性血栓活动度及活动范围常不大；左心房体部的活动性血栓可有较大的活动度，与心动周期无关，位置、轨迹漂浮不定，碰到二尖瓣可被迅速弹回，称为“乒乓效应”。
左房内烟雾样回声：粘液瘤无此回声特点。
病史：粘液瘤无风湿活动史。左房活动性血栓多有风湿性二尖瓣狭窄、房颤病史。
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