白癜风夏病冬治 http://m.39.net/pf/a_7534576.html患者高某，女，58岁，山东夏津县人，因「反复胸闷、心悸、乏力2年，加重2月」于-08-31就诊。
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简要病史：患者2年来劳累后反复出现胸闷、心慌、全身乏力，有时心前区疼痛，每次持续数分钟，每天发作1-2次，休息后可缓解，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无紫绀，无颜面及下肢浮肿，医院就诊，考虑为「冠心病稳定性心绞痛心功能II级」，间断服用「美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙、曲美他嗪」等，症状时好时坏。
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2月前患者胸闷、心慌、乏力加重，尤以全身乏力、阵发心悸为甚，伴有气短、头晕，医院心内科就诊，行心脏彩超、动态心电图检查，发现心脏扩大及二尖瓣中重度返流，诊断为「冠心病、心脏瓣膜病」，给予「曲美他嗪、冠心宁」等药物治疗，症状无明显缓解，心内科建议转胸外科进一步就诊。
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既往有「神经血管性头痛」病史，否认高血压、糖尿病史，否认吸烟、饮酒及长期特殊药物使用史。
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主要检查结果：-06-23医院动态心电图示：偶发室上性早搏76次，其中成对2次，短阵速4次，偶发室性早搏1次，MV5导联ST段持续性近似水平型下移0.5-1.0mm，T波持续性低平或倒置，心率变异性分析正常。心脏彩超示：左房、左室、右房大，二尖瓣中重度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉高压，主、肺动脉瓣轻度返流，下腔静脉增宽，心室顺应性减退，微量心包积液；心超具体报告如下图：
第一次心脏彩超报告
患者担心要开胸手术，经人介绍，于-08-31来小湛门诊求中西医结合治疗。
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中医刻诊：患者精神差，面色偏暗，语声尚有力，头晕、乏力、心慌、胸闷，时有胸痛，食欲不振，怕冷，自汗盗汗，口干喜温饮，偶有腹胀，便秘，睡眠差，舌淡红苔白厚，脉虚、重取无力。
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第一次中医处方：考虑宗气、肾气不足兼有水饮，投以升陷汤+真武汤去芍药+人参、泽泻，4剂，代煎，具体如下：
第一次中药处方（干姜实为生姜）
复诊及服药后反馈：-09-04复诊，患者诉头晕已不明显，但仍感心悸、乏力、胸闷，食欲稍有改善，大便可，余况同前，改用桂甘龙牡汤+参附汤+冠心II号方化裁，7剂，自煎，具体如下：
第二次中药处方（生姜5片自备）
-09-14复诊，患者诉服上方后头晕、胸闷均不再明显，心慌、乏力好转，食欲二便尚可，无胸痛，舌淡红苔白厚腻，脉不再虚，转为偏弦数，改方为桂枝加龙骨牡蛎汤+升陷汤加味，7剂，自煎，并嘱其到心胸外科进一步就诊复查，中药方具体如下：
第三次中药处方（生姜3片自备）
-09-16患者在医院复查心脏彩超示：左房大，二尖瓣轻度+返流，三尖瓣及主、肺动脉瓣轻度返流，左室顺应性减退，B超医生对比前后变化亦觉惊讶，询问患者期间接受了哪些治疗，患者如实相告；心超具体报告如下：
复查心脏彩超结果
-09-21患者来小湛门诊复诊，诉无胸闷胸痛，偶有心悸，乏力轻，无头晕，食欲可，二便正常，唯睡眠不佳，继续予原方桂枝加龙骨牡蛎汤+升陷汤加味巩固，继续门诊随诊。
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按语：瓣膜性心脏病（valvularheartdisease，VHD）是常见的结构性心脏病，本案患者瓣膜病的主要矛盾在于二尖瓣关闭不全（mitralvalveregurgitation，MR）。
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MR有急性和慢性之分，急性MR多因腱索断裂、瓣膜毁损/破裂、乳头肌坏死/断裂以及人工瓣膜替换术后开裂导致，直接病因多为感染性心内膜炎、急性心梗、胸部外伤或自发性腱索断裂；慢性MR最常见原因为风湿性心脏病，冠心病心肌梗死后、缺血性心肌改变累及乳头肌功能亦常见，由特发性瓣膜退行性变、特发性二尖瓣脱垂以及一些结缔组织病、心肌炎、心肌病、先心病导致二尖瓣脱垂或二尖瓣环钙化也是重要原因。
根据瓣叶运动障碍区分的二尖瓣关闭不全Carpentier分型
轻度的MR可无任何症状，但中重度MR继发血流动力学改变易导致肺循环压力增加，可进而引起心悸、乏力、劳力性喘息、急性心衰、脑卒中（即使无房颤亦可导致），甚至猝死。
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从本案患者6月份的心脏彩超看，其MR达到了中-重度，有左房左室扩大、肺动脉高压，符合MR的直接特点，EF尚在正常范围，有心悸、乏力、胸闷、活动后气促症状，其瓣膜性心脏病的临床诊断应该是没有问题的，心内科医生也确认了这点。
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患者的临床症状已有2年，但经心超发现心脏结构改变只有2个多月，其MR为今年急性发生还是慢性形成还不好确定。
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患者为中老年女性，即使缺少传统血管危险因素，还是有冠心病的可能，然而其没有心梗史，心超结果也不符合缺血性心肌改变的特点；若考虑为心脏瓣膜退变（多伴有钙化）则患者年龄尚太轻，亦不支持；其他可累及心脏瓣膜的疾病（如心肌炎、扩心病、肥厚型心肌病、结缔组织病）也没有任何依据。
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难道患者是在近期患上了某种急性的、可逆的、可直接或间接影响瓣膜功能的心肌病？比如Takotsubo病？或者患者存在某种可逆性或发作性的、可直接或间接影响心脏瓣膜的其他疾病？比如嗜铬细胞瘤？
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在年AHA的心肌病分类中提及了「心内膜心肌病」，在此之前WHO的特异性心肌病分类下亦有「瓣膜性心肌病」，但都是试图把瓣膜病变归入心肌病的一种类型，且一直存在争议。
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然而以上推测都不好解释患者6月份的心超结果和9月份复查的变化。
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不管怎么样，可以肯定的是绝大部分有显著临床症状的二尖瓣关闭不全并非自限性疾病，且一般药物治疗无效，多需要通过手术治疗来恢复瓣膜闭合的完全性。
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那么，我们再来看看一个中医是如何考虑的——
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患者表现为乏力、心悸、气短而呼吸不抬肩，考虑为胸中大气（即宗气）不足，故首诊选用张锡纯的名方升陷汤，此方用于「胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻」，乃是用*芪与升提之品升麻、柴胡同用，故曰升陷。
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张锡纯认为「至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气」，又说「怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也」，可见，无论对于气短乏力还是心悸怔忡，升补宗气均是不可忽视的治法。
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患者同时有畏冷、头晕、苔白脉虚，故合用真武汤加泽泻、人参，以温心肾之阳气、逐内蕴之水湿。
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如此，上方中其实同时包含有用于「短气有微饮」的苓桂术甘汤、用于「其人苦冒眩」的泽泻汤及参附汤。
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其后患者头晕改善，但心悸乏力仍著，故考虑当加强温心阳之功，兼以镇心宁神、开通心脉，故用桂甘龙牡汤+冠心II号。
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其后患者症状有进一步好转，且脉象由虚转实，考虑到患者伴有自汗盗汗，有营卫失和之征，故改桂枝甘草龙骨牡蛎汤为桂枝加龙骨牡蛎汤，仍与升陷汤、附子合用，以兼顾温心阳、安心神、补宗气、和营卫。
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可能会有同道疑虑本案所用附子剂量太小，其实，患者当前所患并非需要破釜沉舟之症，亦非内寒深重之症，且其病机又适用参、芪、桂等补阳而无*之品，何不小心行事？
对于瓣膜性心脏病，外科治疗的重要性不言而喻，但本案或许可以给同道们一点启示——有时候，多几次不慌不忙的尝试，结果或许就会超出你的预期。
享受阳光和花蜜
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湛韬
